任長(zhǎng)偉 黃連軍 陽(yáng) 晟 來(lái)永強(qiáng) 許尚棟

近二十年來(lái)，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)廣泛應(yīng)用于治療胸降主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈潰瘍，主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤。近期和中期效果證明其安全有效，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。但是如果降主動(dòng)脈病變累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，為了獲得足夠的近端錨定區(qū)，勢(shì)必要封堵住左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，而覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如左上肢缺血，大腦后循環(huán)缺血甚至腦梗塞。所以在封堵左鎖骨下動(dòng)脈前對(duì)其重建尤為重要。

資料與方法

1.病例選擇 選取我院2009年4月至2014年8月，因降主動(dòng)脈病變累及左鎖骨下動(dòng)脈于我院行一期雜交手術(shù)患者20例，其中男性17例，女性3例，年齡49～76 歲,平均年齡(68.86±9.62)歲。其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層14例,主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤2例,主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2例,TEVAR術(shù)后近端內(nèi)漏2例。18例患有高血壓病,4例合并冠心病,7例合并糖尿病,患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般臨床資料

2.手術(shù)情況 (1)手術(shù)在雜交手術(shù)室進(jìn)行，手術(shù)團(tuán)隊(duì)由心外科醫(yī)生，介入科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生組成。全麻氣管插管后，雙側(cè)鎖骨下橫切口游離雙側(cè)腋動(dòng)脈，然后做兩切口間的皮下隧道，游離右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈鞘，全身肝素化1 mg/kg 或 125 IU/kg。行人工血管和右側(cè)腋動(dòng)脈的端側(cè)吻合，然后將血管穿過(guò)胸前的皮下隧道，再將人工血管的另一端與左側(cè)腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合，排氣后開(kāi)放。在左側(cè)腋動(dòng)脈吻合口的的遠(yuǎn)心端預(yù)置一個(gè)荷包線，經(jīng)荷包處穿刺將血管塞(P1416, 華醫(yī)圣杰, 北京)放置在左鎖骨下動(dòng)脈起始處，然后造影觀察人工血管是否通暢。再經(jīng)股動(dòng)脈置入覆膜支架，再次造影，觀察是否有內(nèi)漏以及支架位置情況是否滿意。術(shù)后ICU內(nèi)控制動(dòng)脈血壓，完全清醒后拔出氣管插管。

(2)總共使用了20根人工血管(W. L. Gore & Assoc., Inc., Flagstaff, AZ, USA),20個(gè)血管塞 (P1416, Huayishengjie Co., Beijing, China), 使用了22枚4種不同品牌的覆膜支架: 6枚Zenith TX2 (Cook, Inc, Lunderquist, Denmark), 6枚Talent (Medtronic, Inc, Minneapolis,Minn), 8枚 Grikin (Grikin Advanced Materials Co, Ltd, Beijing, China)，2枚Hercules (MicroPort Co, Ltd, Shanghai, China)。

3. 隨訪情況 出院前行胸腹主動(dòng)脈CTA，接著3個(gè)月，6個(gè)月，至每年一次CTA檢查。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。

圖1 主動(dòng)脈弓CT圖像 降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，累及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓。為了獲得足夠的近端錨定區(qū)，重建了左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，6個(gè)月后的CT顯示：轉(zhuǎn)流血管通暢，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端封堵完全，覆膜支架的位置以及形態(tài)良好

結(jié) 果

1.住院期間 住院期間未出現(xiàn)腦部缺血、截癱和腎功能衰竭。手術(shù)相關(guān)資料見(jiàn)表2，平均住院時(shí)間 7.56d， 平均手術(shù)時(shí)間 (4.1±1.2)h，18例病變被完全封堵，2例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者支架置入術(shù)后造影顯示近端內(nèi)漏，近端再次置入一枚支架后，造影劑滲漏較以前有所減少，但是少量?jī)?nèi)漏依然存在, 對(duì)2例患者密切隨訪觀察。

2. 隨訪期間 對(duì)生存的患者進(jìn)行隨訪 26～ 87 個(gè)月，平均(51.0±18.1)個(gè)月。3個(gè)月隨訪時(shí)，2例內(nèi)漏的患者的內(nèi)漏依然存在，入院行開(kāi)胸手術(shù)，1例支架遠(yuǎn)端新發(fā)破口接受了二次TEVAR手術(shù)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流血管狹窄，未發(fā)現(xiàn)上肢及腦部供血不足等相關(guān)并發(fā)癥，見(jiàn)圖2。

表2 患者術(shù)后資料

圖2 術(shù)后隨訪CTA圖像顯示內(nèi)漏位于主動(dòng) 脈靠近左鎖骨下動(dòng)脈的大彎側(cè)

討 論

Dakes等[1]于1994年首先報(bào)道了TEVAR手術(shù)，后來(lái)被廣泛應(yīng)用于胸降主動(dòng)脈疾病的治療，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果肯定。TEVAR手術(shù)成功的關(guān)鍵是需要近端有足夠的錨定區(qū)，但對(duì)于病變累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的降主動(dòng)脈病變，如果想實(shí)施TEVAR手術(shù)，勢(shì)必要封堵左鎖骨下動(dòng)脈，造成左鎖骨下動(dòng)脈缺血進(jìn)而引起大腦后循環(huán)以及左上肢動(dòng)脈缺血。臨床上也可以開(kāi)胸行降主動(dòng)脈術(shù)中支架置入合并左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，該術(shù)式要求深低溫停循環(huán)，體外循環(huán)，選擇性腦灌注，因此死亡率，截癱和腦卒中的發(fā)生率較普通心臟手術(shù)高?！盁焽琛奔夹g(shù)也被用于治療該類(lèi)疾病，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察[2]。

先行頭臂血管轉(zhuǎn)流合并TEVAR手術(shù)[3]作為一種手術(shù)方式以獲得足夠的錨定區(qū)和減少上肢缺血以及大腦后循環(huán)缺血，甚至腦梗。對(duì)于年輕、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，我們首先考慮開(kāi)放手術(shù)[4]。如果患者高齡，合并癥較多，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，這種微創(chuàng)，病死率低的復(fù)合手術(shù)將被采用，它拓寬了腔內(nèi)修復(fù)的適應(yīng)癥，頭臂血管轉(zhuǎn)流剛開(kāi)始主要用來(lái)治療血管閉塞性疾病，后來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到其可以輔助治療更多的胸主動(dòng)脈病變技術(shù)上容易，手術(shù)時(shí)間較短。避免了正中開(kāi)胸給患者帶來(lái)的肺部相關(guān)并發(fā)癥。潛在的優(yōu)勢(shì)還包括：沒(méi)有因主動(dòng)脈吻合帶來(lái)的手術(shù)出血，低溫相關(guān)的凝血障礙，停循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的神經(jīng)系統(tǒng)和腹腔臟器的缺血。

在我們中心，復(fù)合手術(shù)病死率為4%[5]，而涉及到主動(dòng)脈弓的開(kāi)放手術(shù)死亡率則為6.27%[6]。

文獻(xiàn)報(bào)道去分支組和“象鼻”組因腎功能衰竭需要透析的比率分別為5.7% 和 3.8%[7]本組患者除了2個(gè)肌酐高于正常的之外，沒(méi)有透析治療的患者，這和避免了深低溫停循環(huán)帶來(lái)的腎損害有著密不可分的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道雜交術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率從7%～42%不等[8-10]。而本組患者，內(nèi)漏的發(fā)生率為10% (n=2)。在第一次支架置入過(guò)程中，2例夾層患者出現(xiàn)內(nèi)漏，近端再次置入支架后內(nèi)漏依然存在，較以前有所減小，但在密切隨訪過(guò)程中，內(nèi)漏依然存在。且沒(méi)有減小的趨勢(shì)， 而這兩例患者的特點(diǎn)是：破口較大，位于主動(dòng)脈弓的大彎側(cè)，這樣支架置入后會(huì)在主動(dòng)脈弓部存在一定的成角而導(dǎo)致貼壁不嚴(yán)。

許尚棟等[11]報(bào)道，隨訪期間內(nèi)漏是TEVAR術(shù)后的主要死亡原因?；谖覀兊慕?jīng)驗(yàn)認(rèn)為：B型主動(dòng)脈夾層破口位于靠近左鎖骨下動(dòng)脈的大彎側(cè)時(shí)，首先考慮開(kāi)胸手術(shù)治療，因?yàn)殡s交內(nèi)漏的幾率會(huì)很大。1例患者隨訪過(guò)程中出現(xiàn)腹部疼痛，主動(dòng)脈CTA顯示：降主動(dòng)脈直徑較以前有所增大，原支架遠(yuǎn)端有一個(gè)新發(fā)的破口，血壓經(jīng)該破口流入主動(dòng)脈夾層的假腔，該血流導(dǎo)致降主動(dòng)脈的繼續(xù)擴(kuò)張，該并發(fā)癥也被不少文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)[12]。我們?cè)谠Ъ艿倪h(yuǎn)端再次置入了1枚支架，和原支架有20mm左右的重疊，該患者破口被封堵完全，繼而疼痛消失。

脊髓缺血是TEVAR術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，歐洲的的一項(xiàng)注冊(cè)研究表明脊髓缺血產(chǎn)生有以下原因：封堵左鎖骨下動(dòng)脈后而沒(méi)有重建期血供，合并腹主動(dòng)脈手術(shù)，3個(gè)以上覆膜支架置入。同時(shí)還認(rèn)為左鎖骨下動(dòng)脈的重建在保護(hù)脊髓方面起著非同尋常的作用[13]。如果左鎖骨下動(dòng)脈需要覆蓋，我們常規(guī)用不同的方式(腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流或煙囪技術(shù))重建其血供，所以我們很少有脊髓缺血的發(fā)生。

本組病例，我們?cè)陬^臂血管轉(zhuǎn)流時(shí)，我們用血管塞封堵了左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近端。血管塞的置入既避免了左鎖骨下動(dòng)脈的血流反流入降主動(dòng)脈而導(dǎo)致內(nèi)漏，同時(shí)腋-腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流又有效地保護(hù)了左側(cè)椎動(dòng)脈的血供。如果封堵了左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈而未行血管重建，椎動(dòng)脈血供受到影響，就會(huì)導(dǎo)致大腦后循環(huán)的缺血甚至腦梗[14-15]。起初，我們只將該術(shù)式應(yīng)用于高齡患者，特別是那些有著各種合并癥的患者。用于年輕人會(huì)擔(dān)心多年以后頭臂血管會(huì)慢慢閉塞，但是在隨訪過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)血管狹窄，閉塞等并發(fā)癥。我們推測(cè)對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈近端塞子的置入有效構(gòu)成了轉(zhuǎn)流血管兩端的壓力差，有利于轉(zhuǎn)流血管的通暢。

本研究有一定的局限性，這是一個(gè)回顧性研究，缺少和開(kāi)胸手術(shù)的隨機(jī)對(duì)比，盡管近期效果滿意，但是隨訪的時(shí)間不夠長(zhǎng)，樣本量不夠大。對(duì)與轉(zhuǎn)流血管遠(yuǎn)期通暢性的評(píng)估以及覆膜支架位于弓部過(guò)多是否會(huì)導(dǎo)致支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生還需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪。