李愛霞 羅國帥 曲鵬展 劉瑩

冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了冠心病患者的治療和預(yù)后，大大降低了患者的生存質(zhì)量，提升了冠心病患者的病死率［1］。所以早期識別ISR的發(fā)生以及時治療成為臨床一大課題，骨橋蛋白作為參與血管損傷修復(fù)及重塑的重要因子［2］，高敏C反應(yīng)蛋白作為預(yù)測ISR的敏感指標(biāo)及危險因素［3］，在血管組織中大量表達的微小RNA（miRNA）都可用來預(yù)測ISR的發(fā)生［4］。本研究將一起探討藥物代謝酶CYP2C9基因（下稱CYP2C9）正常代謝型冠心病患者行PCI術(shù)后，骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126對ISR的預(yù)測價值。

資料與方法

1.一般資料 選取我院自2014年1月至2016年9月收治的CYP2C9正常代謝型冠心病患者共計180例，住院行PCI術(shù)治療。CYP2C9正常代謝型患者采用CYP2C9基因多態(tài)性檢測方法篩選出，該檢測方法基因結(jié)果分為慢代謝型、中代謝型及正常代謝型，其中CYP2C9正常代謝型：CYP2C9*1/*1。入選患者中男性99例，女性81例，年齡61～78歲，平均年齡（60.1±14.3）歲。整個研究獲得患者的知情同意，并申報我院的倫理委員會通過批準(zhǔn)實施。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腎功能不全者；既往有急性心肌梗死病史者；曾行心臟手術(shù)者；依從性差，不能參與隨訪者；合并其他重大疾患者。

2.資料收集及隨訪 詳細采集所有患者病史，獲得患者身高、年齡、吸煙史、飲酒史等一般資料，計算BMI，按照病情要求行PCI術(shù)，術(shù)中置入雷帕霉素藥物支架，按照上述排除標(biāo)準(zhǔn)選取患者進行冠脈造影隨訪以及預(yù)測指標(biāo)的隨訪，隨訪時間為12個月，明確患者是否發(fā)生ISR，并記錄患者預(yù)測指標(biāo)的值以及用藥情況和一般臨床資料的變化。

3.冠狀動脈ISR判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用冠狀動脈造影判斷ISR，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示支架前后5mm及支架內(nèi)狹窄超過參考管腔直徑的50%的為ISR發(fā)生，將其納入狹窄組，其余為未狹窄組。

4.預(yù)測值檢測 一般臨床指標(biāo)：患者在行冠脈造影隨訪的當(dāng)天清晨取肘部靜脈血，使用離心機分離（3 000r/min，10min），部分使用全自動化生化分析儀測定患者血糖、TG、HDL-C、UA等血生化指標(biāo)，部分使用酶聯(lián)免疫吸附法測定骨橋蛋白，部分用于miRNA測定，miRNA測定：使用miR vana RNA提取試劑盒分離提取所有患者血清總RNA，通過分光光度計確定RNA濃度和純度，然后進行凝膠電泳測定。再使用實施熒光定量PCR試劑盒檢測miR-663表達量和miR-126表達量，最后進行相對定量。

5.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。ISR發(fā)生中的預(yù)測因素采用多元Logistic分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.隨訪一般臨床資料比較 180例患者的隨訪結(jié)果顯示，未發(fā)生狹窄患者156例，發(fā)生狹窄患者24例，其中男性14例，女性10例，平均年齡（61.05±11.27）歲。兩組患者相比，吸煙、飲酒、高血壓病、性別、年齡方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組一般臨床資料比較［±s，n（%）］

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） t/χ2 值 P值年齡/歲61.05±11.27 58.37±10.58 1.1453 0.2536 BMI/（kg/m2） 24.56±3.64 24.45±3.81 0.1324 0.8948男性 14（58.3） 85（54.5） 0.1243 0.7244吸煙 15（62.5） 78（50.0） 1.3014 0.2539飲酒 16（66.7） 76（48.7） 2.6817 0.1015高血壓病 14（58.3） 72（46.2） 1.2366 0.2662卒中史 6（25.0） 35（22.4）0.0777 0.7804

2.患者隨訪血生化指標(biāo)及術(shù)后用藥情況比較未發(fā)生狹窄患者在血清中血糖、UA及LDL-C均低于再狹窄組，患者TG、HDL-C以及用藥情況在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3.兩組 hs-CRP、miR-663、miR-126 表達量比較180例患者的隨訪結(jié)果顯示，未發(fā)生狹窄患者在血清中骨橋蛋白與高敏C反應(yīng)蛋白、miR-663表達量、miR-126表達量均低于再狹窄組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組生化指標(biāo)及術(shù)后用藥比較［±s，n（%）］

表2 兩組生化指標(biāo)及術(shù)后用藥比較［±s，n（%）］

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） 統(tǒng)計值 P值血糖/（mmol/L）7.10±1.72 6.45±1.02 2.6118 0.0098 TG/（mmol/L） 1.68 ±0.40 1.62 ±0.39 0.6993 0.4853 HDL-C/（mmol/L） 1.16±0.38 1.18±0.36 0.2515 0.8017 LDL-C/（mmol/L） 3.72±0.78 3.24±0.67 3.3181 0.0011 UA/（μmol/L） 498.23±52.34 432.76±83.65 3.7187 0.0003阿司匹林 23（95.8） 154（98.7） 1.0561 0.3041氯吡格雷 24（100.0） 155（99.3） 0.1547 0.6941他汀類 18（75.0） 125（80.1） 0.3350 0.5627鈣通道阻滯劑 14（58.3） 76（48.7） 0.7692 0.3805 ACEI/ARB 12（50.0） 79（50.6） 0.0034 0.9534 β受體阻滯劑 11（45.8） 76（48.7）0.0693 0.7923

表3 兩組hs-CRP、miR-663、miR-126表達量比較（±s）

表3 兩組hs-CRP、miR-663、miR-126表達量比較（±s）

項目 狹窄組（n=24）未狹窄組（n=156） t值 P值OPN/（ng/L）6.72±0.53 3.31±0.72 22.2692 0.0000 Hs-CRP/（mg/L） 8.52±1.18 5.23±1.16 12.9061 0.0000 miR-663 3.94±2.24 7.23±3.28 4.7410 0.0000 miR-126 2.68±1.18 3.95±1.39 4.2443 0.0000

4.Logistic多因素分析 對根據(jù)隨訪結(jié)果分析出的相關(guān)因素包括：高血糖、LDL-C、UA、骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，hs-CRP、骨橋蛋白、miR-663、miR-126均是ISR發(fā)生預(yù)測因子，見表4。

表4 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

5.骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR發(fā)生中的預(yù)測價值 根據(jù)隨訪結(jié)果，骨橋蛋白與hs-CRP具有最高敏感性，當(dāng)hs-CRP取最佳臨界值時，骨橋蛋白的預(yù)測特異性及準(zhǔn)確性均高于hs-CRP，miR-663的預(yù)測價值高于 miR-126，但其敏感性較低，見表5。

表5 骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126在ISR發(fā)生中的預(yù)測價值

討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致冠狀動脈管腔變窄甚至發(fā)生阻塞，進而引起心肌缺血缺氧，最后甚至不可逆地壞死的一類疾病，隨著我國經(jīng)濟生活水平升高，冠心病的發(fā)病率正在逐漸上升，成為一種高發(fā)的致死性疾?。?］。PCI是目前治療冠心病的有效手段之一，也是冠心病治療史上一項里程碑式的進展，極大地解決了冠心病的治療問題［6］。但是介入治療后發(fā)生的支架內(nèi)再狹窄，嚴(yán)重地影響了PCI治療效果，降低了患者的生存質(zhì)量，而且許多患者發(fā)生狹窄后沒有特異的臨床表現(xiàn)，甚至威脅到患者的生命安全。近年來洗脫支架在臨床得到應(yīng)用后，患者短期內(nèi)的支架內(nèi)再狹窄得到了有效的控制，但是遠期效果仍然不能到達好的治療效果［7］。

研究表明，支架內(nèi)狹窄的發(fā)生受到多種因素的影響，有著復(fù)雜的發(fā)病機制，其中主要是PCI術(shù)中的血管壁損傷，損傷引起的血管內(nèi)皮細胞受損，炎癥因子激活，增強氧化應(yīng)激。在一系列炎癥因子和細胞因子的共同作用下，合成大量的細胞外基質(zhì)，包括膠原、纖維連接蛋白等，完成血管的損傷修復(fù)反應(yīng)，這一系列復(fù)雜過程包括血栓形成、血管內(nèi)膜增生以及血管重構(gòu)［8～11］。 在這過程中，骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126等炎癥因子和細胞因子將會參與其中。

骨橋蛋白作為在細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）中扮演重要角色功能的功能性蛋白，主要由巨噬細胞和破骨細胞表達，今年來對它的研究證實了其與心血管疾病的相關(guān)性，由于骨橋蛋白是表型轉(zhuǎn)化的重要參與者，進而參與到血管平滑肌細胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）增殖黏附中，從而成為血管損傷修復(fù)的重要因子［12］。hs-CRP是一種高敏炎癥標(biāo)志物，在心血管疾病中可反映冠狀動脈炎癥反應(yīng)的強度，因此可以用來預(yù)測支架內(nèi)狹窄的發(fā)生［13］。miRNA在預(yù)測支架內(nèi)狹窄的發(fā)生中的作用已經(jīng)得到部分研究證實，miR-143、miR-145、miR-370的研究顯示他們都能作為診斷支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)志物，但是miRNA的作用機制非常復(fù)雜，miRNA家族誰是具體參與者有待進一步研究，不排除其他miRNA因子也能預(yù)測支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生［14］。 王芳等的研究結(jié)果顯示，miR-663、miR-126和 miR-370可用于預(yù)測PCI術(shù)后ISR的發(fā)生，且miR-126聯(lián)合miR-663檢測可提高預(yù)測效果［15］。本研究結(jié)果顯示，未發(fā)生狹窄患者在血清中骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663表達量、miR-126表達量均低于再狹窄組，說明骨橋蛋白與hs-CRP、miR-663、miR-126對CYP2C9正常代謝型冠心病患者行PCI術(shù)后ISR有較好的的預(yù)測價值。同時我們也對比分析了兩組患者的一般臨床資料，發(fā)生狹窄組患者高血糖、高LDL-C的發(fā)生率均高于未發(fā)生狹窄組，這也提示高血糖、LDL-C可能是ISR發(fā)生的危險因素。比較骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126在 ISR發(fā)生中的預(yù)測價值我們可以發(fā)現(xiàn)，骨橋蛋白是PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨立危險因素，其預(yù)測準(zhǔn)確性達88.9%，較其他三種預(yù)測準(zhǔn)確性高，而且具有較高的敏感性（91.7%）和特異性（88.5%）。

綜上所述，骨橋蛋白與 hs-CRP、miR-663、miR-126對CYP2C9正常代謝型冠心病患者行冠狀動脈介入治療術(shù)后ISR都有較好的的預(yù)測價值，但骨橋蛋白可作為PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨立危險因素，較其他三種預(yù)測準(zhǔn)確性高，而且具有較高的敏感性和特異性，可作為臨床診斷指標(biāo)應(yīng)用。