肖瑩， 孫雨薇， 王維鐵

目前，隨著冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）的廣泛開展與技術的成熟，各大心臟中心每年完成眾多此類手術。其中部分患者術前存在嚴重左心室射血分數(shù)（LVEF）低下，心功能不全，心力衰竭（心衰），此類患者圍術期風險大大增加[1，2]。即使CABG手術順利，術后血流動力學也經(jīng)常出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，而電解質紊亂在術后管理至關重要，其中鉀離子穩(wěn)定又是重中之重。目前，心臟CABG后普遍將鉀離子維持在正常范圍（4.5mmol/L）之上。因鉀代謝紊亂， 易出現(xiàn)細胞低鉀，而細胞內(nèi)鉀與細胞外鉀的平衡， 在正常情況下需要15 h， 心臟病患者則需要更長時間。因此， 血清鉀不完全反映細胞內(nèi)鉀或總體鉀的水平。細胞內(nèi)低鉀時， 血清鉀可正常[3]。但臨床發(fā)現(xiàn)，對于左心功能不全（LVEF＜50%）的CABG術后患者，此水平的血鉀不足以維持術后心肌細胞電生理穩(wěn)定，部分患者補鉀的理想值設定為5.0 mmol/L左右時,術后血流動力學及生命體征較為穩(wěn)定。故本文回顧性分析不同補鉀理想值對LVEF＜50% CABG患者術后影響，總結針對此類患者的補鉀經(jīng)驗。

1 資料與方法

研究對象：回顧性選取2015-01至2017-06在我科行體外循環(huán)（CPB）下CABG患者200例。入組標準：（1）經(jīng)冠脈造影確診冠心病并需外科手術干預；（2）CABG手術同期未行心臟其他手術修復包括瓣膜病變、先天性心臟病、主動脈病變、黏液瘤等；（3）未合并腎臟、肝臟、腦、血液等多系統(tǒng)病變。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審核并批準。

分組及給藥方法：選取LVEF＜50%患者術后理想補鉀目標5.0 mmol/L為心衰理想高補鉀組（n=41）；將LVEF＜50%患者的術后理想補鉀目標4.5 mmol/L為心衰正常補鉀組（n=46），選取同期正常LVEF患者術后理想補鉀目標4.5 mmol/L為心功能正常補鉀組（n=113）。所有患者入院均停止口服阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷片，同時改用低分子肝素（希弗全 4250 IU. aXa）皮下注射，每日2次，每次1支，手術當天停藥。

給藥方法：所有患者均行CPB輔助下行CABG，為同一術者完成手術。返回術后監(jiān)護室后根據(jù)預設補鉀目標進行補鉀。補鉀量的計算公式：補鉀量＝（補鉀理想值－血清鉀值）×0.3×體量（kg）＋尿排鉀量。計算出的補鉀量按照30 ‰補鉀濃度配置，并用微量泵經(jīng)深靜脈（右側頸部中心靜脈）泵入，補鉀過程嚴格按照補鉀標準操作。血清鉀值根據(jù)動脈血氣分析測量得出。

本研究的主要觀察指標是需要使用利多卡因和胺碘酮治療的房性和室性心律失常發(fā)生率。

胺碘酮適應證規(guī)定為影響血流動力學的房性心律失常（包括房性心動過速、心房撲動和心房顫動）伴快速室性心律以及惡性室性心律失常。具體使用方法為第一個24 h負荷滴注，第一個10 min給藥150 mg，隨后6 h給藥360 mg，其后18 h給予540 mg（0.5 mg/min）靜脈微泵維持。第一個24 h后維持0.5 mg/min靜脈微泵維持。

利多卡因適應證規(guī)定為需要干預的室性心律失常（包括頻發(fā)室性期前收縮、持續(xù)性室性心動過速和心室顫動等）。具體使用方法為靜脈注射1～1.5 mg/kg（一般用50～100 mg）作首次負荷量靜注2～3 min，必要時5 min后重復靜脈注射1～2次，1小時之內(nèi)總量不超過300 mg。用負荷劑量后可繼續(xù)以每分鐘1～4 mg速度靜脈滴注維持。

次要觀察指標為平均血壓、監(jiān)護室停留時間、住院時間、術后24尿量、血氧分壓、24 h出血量及術后相關并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者術前 一般資料比較（表1）：三組患者除術前LEVF差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余項目均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

三組患者術中和術后相關參數(shù)的比較（表2）：三組患者術后血鉀均值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。心衰理想高補鉀組在氣管插管時間、房性心律失常和室性心律失常的發(fā)生率、利多卡因和鹽酸胺碘酮的使用率、監(jiān)護室停留時間較心衰正常補鉀組發(fā)生例數(shù)明顯減少（P均＜0.05），與心功能正常補鉀組比較無明顯差異（P均＞0.05）。心衰正常補鉀組的平均動脈壓較其他兩組較低（P均＜0.05）。其中心衰理想高補鉀組室性期前收縮2例，室性心動過速1例；心衰正常補鉀組室性期前收縮12例，室性心動過速2例，心室顫動1例；心功能正常補鉀室性期前收縮6例，室性心動過速1例。全部患者均應用利多卡因治療。心衰理想高補鉀組1例患者同時使用利多卡因和胺碘酮治療。心衰正常補鉀組8例患者同時使用利多卡因和胺碘酮治療。心衰理想高補鉀組房性心動過速1例、心房顫動8例；心衰正常補鉀組偶發(fā)房早3例，房性心動過速3例、心房顫動18例；心功能正常補鉀偶發(fā)房早5例，房性心動過速5例、心房顫動24例，除偶發(fā)房早外均給予鹽酸胺碘酮治療。術后24 h尿量、血氧分壓和術后24 h出血量三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均 ＞ 0.05）。

表1 三組患者術前一般資料比較（）

表1 三組患者術前一般資料比較（）

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表2 三組患者術中和術后相關參數(shù)的比較（）

表2 三組患者術中和術后相關參數(shù)的比較（）

注： ICU：重癥監(jiān)護室。與心功能正常補鉀組比較aP＜ 0.05；與心衰正常補鉀組比較b P＜ 0.05 。1 mmHg=0.133 kPa

項目 心功能正常補鉀組 (n=113) 心衰正常補鉀組 (n=46) 心衰理想高補鉀組 (n=41) F值 P值ICU 首個血鉀值 (mmol/L) 3.81±0.44 3.83±0.42 3.82±0.39 0.038 0.963術后血鉀均值 (mmol/L) 4.56±0.22 4.59±0.21 5.08±0.19 b 135.900 ＜0.001手術時間 (min) 428.34±151.44 429.38±152.05 432.26±151.18 0.010 0.990體外循環(huán)時間 (min) 231.15±18.47 230.96±18.28 230.88±18.32 0.004 0.996氣管插管時間 (min) 18.02±5.96 35.31±10.64 20.24±5.77 b 94.910 ＜0.001血氧分壓 (mmHg) 144.76±20.91 142.10±21.98 143.98±22.19 0.252 0.585 24 h尿量 (ml) 2 166.43±110.36 2 184.11±120.44 2 160.32±110.21 0.564 0.570房性心律失常 [例 (%)] 34 (30.1) 24 (52.2)a 9 (22.0) b 10.246 0.006室性心律失常[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001利多卡因使用率[例 (%)] 7 (6.2) 15 (32.6)a 3 (7.3) b 22.120 ＜0.001鹽酸胺碘酮使用率[例 (%)] 29 (25.7) 21 (46.7)a 11 (26.8) b 6.490 0.039 ICU停留時間 (天) 3.12±0.77 5.12±1.12a 3.92±0.98 b 80.850 ＜0.001平均收縮壓 (mmHg) 135.32±11.90 111.21±31.31a 135.87±11.32 b 31.550 ＜0.001術后24 h出血量 (ml) 132.98±21.43 140.21±22.13 134.23±21.98 0.051 0.167

三組患者預后及并發(fā)癥的比較（表3）：所有患者住院期間無死亡。三組術后心功能不全、圍術期心肌梗死、肺水腫、肺部感染、腎功能不全、傷口愈合不良、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。心衰正常補鉀組主動脈球囊反搏使用率和住院天數(shù)較其他兩組均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

3 討論

心臟外科手術因術前禁食水，術中體外循環(huán)血液稀釋，全身炎癥反應，麻醉過程及術后氣管插管不能進食，早期尿量增多及中期大量利尿藥物的使用，以及機械通氣等眾多因素，常常造成機體水鹽代謝紊亂，其中鉀離子紊亂最為突出，以低鉀血癥為典型代表[4]。故心臟外科手術患者術后多提倡高目標補鉀（CABG患者4.5 mmol/L，瓣膜置換的患者5.0 mmol/L）。盡管我們按照較高的理想值補鉀，術后患者還時常出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥，因此部分心臟中心將瓣膜病患者補鉀理想值升到更高5.0 mmol/L，可能考慮術前大量利尿，血清鉀以及細胞內(nèi)鉀都大量丟失。而CABG患者因術后利尿，機械通氣等易發(fā)生低鉀，再加上心臟缺血再灌注損傷后心肌興奮性改變，易發(fā)生心律失常[5]，故需要4.5 mmol/L血鉀理想值。而瓣膜病患者之所以補鉀理想值較其他心臟手術患者要求更高，主要是瓣膜患者術前經(jīng)歷大量利尿，瓣膜病本身心臟擴大（心房、心室增大）使心肌興奮性改變或術前就出現(xiàn)不同程度的心律失常[6、7]，再加上術后上述因素使體內(nèi)更加缺鉀。

血鉀過低時，心肌動作電位3、4 位相速率及膜電位變化，影響心肌興奮性及自律性，異位起搏點自律性增高，使心房肌及心室肌細胞等非起搏細胞成為起搏細胞，進而增加心肌自律性而傳導性降低，容易發(fā)生各種心律失常以及傳導阻滯包括竇室傳導、陣發(fā)性室性或室上性心動過速、房性或室性期前收縮、房室阻滯及竇性心動過緩[8]。術后補鉀雖然目標值很大，但進入血清內(nèi)的鉀部分轉入細胞內(nèi)，呈現(xiàn)出血清鉀低下。而心功能正常的冠心病患者，術前多以抗凝、擴張冠脈血管治療，很少給予大量利尿，但是臨床工作發(fā)現(xiàn)，心功能低下（LVEF＜50%）冠心病患者術前伴有雙下肢水腫，心衰嚴重，除給予抗凝、擴張冠脈治療后也需大量利尿，因此也會造成體內(nèi)缺鉀。對于此類患者，術后4.5 mmol/L的補鉀目標顯然不夠，從頻發(fā)房性心律失常甚至室性心律失常發(fā)現(xiàn)此類患者心律失常時血鉀都能在4.5 mmol/L左右，因此對于此類患者我中心將術后補鉀理想值調整為5.0 mmol/L。并對過去幾年的病例相關文獻進行回顧性分析[9]，雖然術前鉀離子三組不盡相同，最多相差0.2 mmol/L，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。原因可能是術前心衰組心衰較重，心房鈉尿肽分泌增多，抑制醛固酮分泌，血鉀輕度升高。因血鉀受多種因素的影響，術前三組患者血鉀水平的可比性及影響因素至關重要。本研究選擇CABG患者主要是此類患者術前治療多為擴張冠脈治療，較少使用利尿劑等藥物。冠心病導致的嚴重心衰患者，多合并瓣膜的關閉不全且術前使用大量利尿劑，此類病例尚未入組。而至于高血壓、糖尿病等術前會對體內(nèi)離子水平造成影響的因素，我們對病例進行統(tǒng)計，確保三組之間不存在統(tǒng)計學差異。

通過總結我們發(fā)現(xiàn)，在遵循補鉀原則的基礎上，本研究未出現(xiàn)高鉀血癥，證明此種補鉀目標值的安全性。而且術后24 h出血量、并發(fā)癥的發(fā)生方面三組比較均無明顯差異（P＞0.05）。也更加說明5.0 mmol/L對于心衰冠心病患者安全有效。此類患者術后需要藥物干預的心律失常的發(fā)生率減少，尤其是室性心律失常（室性期前收縮）發(fā)生率也明顯減少，可能和血清鉀升高，心肌細胞電生理更加穩(wěn)定有關。室性期前收縮（偶發(fā)或頻發(fā)）直接減少利多卡因的使用。而對于氣管插管時間的影響尤其是術后需要拔管時，即使是偶發(fā)室性期前收縮也客觀提示心功能的不穩(wěn)定，造成氣管插管時間和住院時間的延長。另外，我們?yōu)榱祟A防惡性室性心率失常[10]的出現(xiàn)，以及患者術前嚴重心功能不全的事實，再參考術后血壓等生命體征狀況情況，本研究選擇較為激進的治療措施給予主動脈球囊反搏輔助來預防圍術期主要心臟不良事件的發(fā)生[11]。雖然術后房性心律失常作為心臟手術較為常見心律失常，心衰理想高補鉀組需要藥物干預的房性心律失常發(fā)生率較心衰正常補鉀組明顯減少，原因可能和上述相同，直接后果也是減少鹽酸胺碘酮的使用。但本研究中心未對房性心律失常（偶發(fā)房早）進行藥物干預，因偶發(fā)房早在尚未引起血流動力學變化時無需干預。而無論是頻發(fā)房性心律失常或是室性心律失常，患者收縮壓都會受到影響，而且在使用鹽酸胺碘酮的過程中，我們率先靜脈推注負荷劑量，也導致患者血壓輕度下降，最終表現(xiàn)為心衰正常補鉀組收縮壓較其他兩組降低（P＜0.05）。

但是對于較高的補鉀目標，除了遵循補鉀原則之外，也要參考患者自身狀況。較高補鉀目標直接導致后果就可能是高鉀血癥造成心臟驟停，尤其易出現(xiàn)于糖尿病患者[12]、術后腎功能不全、腎衰患者。本回顧性研究未納入圍術期腎功能不全患者。對于高血糖患者，因補鉀同時使用胰島素治療，胰島素促進血清鉀進入細胞內(nèi)，當血糖降低減少胰島素泵入后，進入細胞內(nèi)鉀減少可能會導致高鉀血癥。我們的經(jīng)驗是根據(jù)患者進食狀況，比如后半夜患者入睡后血糖將會逐漸降低，胰島素泵入量肯定會逐漸減少，此時應適當增加臨時血氣，關注血鉀變化趨勢，及時調整補鉀策略。

總之，針對心衰CABG患者，術后給予5.0 mmol/L理想補鉀值較為安全，能有效減少圍術期需要使用利多卡因和鹽酸胺碘酮干預的心律失常發(fā)生率，減少抗心律失常藥物使用，縮短氣管插管時間和住院時間，減少主動脈球囊反搏使用例數(shù)，節(jié)約人力、財力對術后有積極影響，值得臨床借鑒。