席雷，王正清，劉志剛，梁少杰，滕磊

心房顫動(dòng)（AF）是一類(lèi)以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)并伴隨機(jī)械功能繼發(fā)損害為特征的室上性快速心律失常[1]。據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后AF發(fā)生率大約20%～40%，通常發(fā)生在CABG后2～4天[2]，但是，術(shù)后新發(fā)AF的病理生理學(xué)機(jī)制目前仍尚未完全闡明。CABG后新發(fā)AF通常較輕，且具有明顯的自限性特點(diǎn)，常常干擾血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，增加慢性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)及延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及預(yù)后[3]。雖然，既往臨床研究已經(jīng)提示部分圍手期的基線和臨床特征與CABG后AF的發(fā)生具有密切的相關(guān)性，如高齡、高血壓、射血分?jǐn)?shù)、右冠狀動(dòng)脈狹窄以及降壓藥物的停用等[4-6]，但目前仍尚未達(dá)成共識(shí)。本研究，通過(guò)分析CABG患者術(shù)后新發(fā)AF與臨床基線特征和外科手術(shù)參數(shù)的關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步探索術(shù)后新發(fā)AF的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期為CABG后新發(fā)AF的預(yù)防和診療提供信息。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2015-01至2016-05期間我院心臟外科確診為冠心病并實(shí)施CABG的602例患者臨床資料，男性164例，平均年齡（63.12±9.43）歲。以CABG后1周內(nèi)持續(xù)超過(guò)5 min的AF定義為術(shù)后新發(fā)AF，分為術(shù)后新發(fā)AF（AF組）患者和無(wú)新發(fā)AF（無(wú)AF組）患者兩組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已知或經(jīng)心電圖證實(shí)的AF患者；術(shù)前有心臟起搏器植入的患者；尚未控制的心力衰竭患者；急診手術(shù)的患者；再次手術(shù)的患者；雜交手術(shù)的患者；患者不能合作無(wú)法按要求完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和檢查要求者；同期聯(lián)合行心臟瓣膜手術(shù)或迷宮手術(shù)的患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；嚴(yán)重呼吸功能及肝、腎等重要臟器功能不全患者；其他研究者認(rèn)為不適宜參加的患者[7,8]。

數(shù)據(jù)的收集：患者術(shù)后予常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)和液體管理，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后出現(xiàn)AF時(shí)首選胺碘酮常規(guī)劑量進(jìn)行控制心室率及復(fù)律治療。出院前常規(guī)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。臨床基線特征包括：性別、身高、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、吸煙史、陳舊性心肌梗死史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）史、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、空腹血糖、術(shù)前心電圖、血肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、左主干病變、病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況。外科手術(shù)資料包括：是否為非體外循環(huán)下手術(shù)、橋血管支數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、血液制品使用情況。術(shù)后資料包括：機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后引流量，及硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及阿司匹林的使用情況，以及重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，二分類(lèi)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間比較采用Willcoxon秩和檢驗(yàn)。首先對(duì)所有圍術(shù)期相關(guān)因素進(jìn)行Logistic單因素分析，然后校正年齡和性別，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基線和臨床特征比較（表1）

128例（21.3%）患者術(shù)后新發(fā)AF（AF組），474例（78.7%）患者無(wú)新發(fā)AF（無(wú)AF組）。AF組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于無(wú)AF組，左心室舒張末期內(nèi)徑和左心房?jī)?nèi)徑明顯高于無(wú)AF組（P均＜0.05）。其余基線和臨床特征，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者臨床安全性和有效性比較（表2）

AF組的通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較無(wú)AF組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組在術(shù)后引流量和新發(fā)腦卒中方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞ 0.05）。

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的Logistic單因素回歸分析（表3）

單因素回歸分析顯示，有高脂血癥史（OR=1.738，P=0.019）、NYHA 心 功 能 分 級(jí) 高（OR=1.689，P=0.004）、左心房?jī)?nèi)徑大（OR=1.097，P=0.001）以及硝酸脂類(lèi)藥物的使用（OR=2.196，P=0.030）與CABG后AF的發(fā)生具有一定相關(guān)性。

2.4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的Logistic多因素回歸分析（表4）

在校正年齡和性別后，Logistic多因素結(jié)果顯示，NYHA心功能分級(jí)高（OR=1.597，P=0.007）和左心房?jī)?nèi)徑大（OR=1.113，P=0.0001）是CABG后發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者術(shù)前基線和臨床特征比較（）

表1 兩組患者術(shù)前基線和臨床特征比較（）

注：AF：心房顫動(dòng)；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2 兩組患者臨床安全性和有效性比較（）

表2 兩組患者臨床安全性和有效性比較（）

注：AF：心房顫動(dòng)

項(xiàng)目 無(wú)AF組 (n=474) AF組 (n=128) P值通氣時(shí)間(h) 11.50±4.99 20.43±8.17 0.000重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(h) 48.14±28.66 62.21±54.97 0.001術(shù)后引流量(ml) 801.72±382.51 879.28±489.19 0.056新發(fā)腦卒中[例(%)] 2(0.4) 1(0.8) 0.608

表3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的Logistic單因素回歸分析

表4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的Logistic多因素回歸分析

3 討論

得益于較為完整的血運(yùn)重建和較理想的術(shù)后通暢率，CABG仍是治療冠心病的標(biāo)準(zhǔn)程序。本研究中，CABG后AF的發(fā)病率大約是21.3%，這與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[5,6,9]。本研究中，初步分析提示高脂血癥史、NYHA心功能分級(jí)、左心房?jī)?nèi)徑增大以及硝酸酯類(lèi)藥物的使用可能與CABG后AF的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)心功能分級(jí)惡化和左心房?jī)?nèi)徑變大是CABG后新發(fā)AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

基于Logistics多因素回歸分析，本研究結(jié)果表明，左心房?jī)?nèi)徑的增大是CABG后AF發(fā)生的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。其潛在的電生理學(xué)機(jī)制可能是左心房的增大導(dǎo)致了心房結(jié)構(gòu)和電生理傳導(dǎo)的重構(gòu)，從而減弱動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間和不應(yīng)期時(shí)間[10]。Nardi等[11]研究也證實(shí)基于二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左心房?jī)?nèi)徑增大是CABG后發(fā)生AF的重要危險(xiǎn)因素。目前有研究表明，對(duì)于代謝紊亂的患者，其心肌存在微血管重構(gòu)和代謝應(yīng)激，可導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)[12]，本研究的單因素結(jié)果發(fā)現(xiàn)高脂血癥與CABG后AF的發(fā)生具有相關(guān)性，但是糖尿病并不能預(yù)測(cè)術(shù)后AF的發(fā)生，這與Almassi等[9]和Tatsuishi等[13]報(bào)道的結(jié)果不一致。

NYHA心功能分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為4級(jí)。NYHA心功能分級(jí)由于簡(jiǎn)便易行，在臨床評(píng)估心臟狀態(tài)時(shí)得以廣泛應(yīng)用。本研究中，NYHA心功能狀態(tài)首先通過(guò)單因素分析篩選，而后進(jìn)入多因素回歸分析，最終結(jié)果顯示，NYHA 心功能分級(jí)是CABG患者術(shù)后發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且對(duì)于更高的NYHA心功能級(jí)別來(lái)說(shuō)，較低的NYHA心功能分級(jí)是一個(gè)保護(hù)性因素。這可能是因?yàn)閷?duì)于較低級(jí)別的心功能患者來(lái)說(shuō)，心功能惡化患者心力衰竭可能比較大，進(jìn)而加大了左心室的壓力負(fù)荷，左心房的壓力負(fù)荷也隨之升高，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，肌張力增加，左心房心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性及自律性發(fā)生改變，這可能成為AF發(fā)生的誘導(dǎo)因素[14,15]。

近期的研究證實(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可能發(fā)揮誘導(dǎo)心臟炎癥和纖維化的關(guān)鍵作用[16]，這些病理生理學(xué)改變通過(guò)激活心房電生理活動(dòng)和有效不應(yīng)期離散度進(jìn)而增加心房多波折返的概率。高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷通常會(huì)引起心房擴(kuò)張、膠原蛋白沉積以及心臟纖維化的發(fā)展，從而導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和電生理的重構(gòu)以及離子和細(xì)胞連接的變化[17]。在本研究中，不論是單因素還是多因素回歸分析，患者術(shù)前高血壓病史均未呈現(xiàn)出與術(shù)后AF的顯著相關(guān)性，因此高血壓狀態(tài)是否會(huì)增加術(shù)后AF的發(fā)生概率仍然有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和臨床調(diào)查。

結(jié)論：本研究進(jìn)一步證實(shí)CABG后AF的發(fā)生率較高。研究結(jié)果提示高脂血癥史、NYHA心功能分級(jí)惡化、左心房?jī)?nèi)徑增大以及硝酸脂類(lèi)藥物的使用與CABG后AF的發(fā)生具有相關(guān)性，其中NYHA心功能分級(jí)惡化和左心房?jī)?nèi)徑變大是CABG后發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CABG后新發(fā)AF相關(guān)危險(xiǎn)因素的探索具有重要的臨床價(jià)值，有助于預(yù)防和減少CABG后AF以及并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)和改善預(yù)后。