莊鶴然,林 洋,楊新平,周昌東,田玉新,張奇夫*

(1.香港理工大學(xué)機(jī)械工程專業(yè)，香港；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的外科手術(shù)系統(tǒng)，其主要由操作平臺(tái)、手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)及圖像處理系統(tǒng)組成，具有3D的手術(shù)視野，10倍的高清放大倍數(shù)，機(jī)械臂具有7個(gè)自由度的腕式活動(dòng)、濾除人手的疲勞顫抖等，能夠使手術(shù)解剖更加精細(xì)，操作更為精準(zhǔn)，已經(jīng)應(yīng)用于泌尿外科各種手術(shù)當(dāng)中。目前研究的熱點(diǎn)為機(jī)器人手術(shù)與以往開放手術(shù)以及普通腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較[1-6]。由于國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院裝機(jī)時(shí)間尚短，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)報(bào)告多為小樣本資料，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)安全性及有效性尚需大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)。自2015年12至2017年12月我科共完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)250例，通過本報(bào)道，總結(jié)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

本組共250例患者，均為泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，包括腎上腺腫瘤、腎腫瘤、腎盂或輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤及前列腺癌。其中腎上腺腫瘤切除術(shù)或單側(cè)腎上腺切除術(shù)21例，包括嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤9例，皮質(zhì)腺瘤11例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌1例，腫瘤平均直徑3.8 cm(2.5-9.8 cm),男13例，女性8例，中位年齡52歲(35-72歲),腫瘤位于右側(cè)12例、左側(cè)9例。腎部分切除術(shù)71例，其中腎癌68例，血管平滑肌脂肪瘤3例，男45例，女性26例，中位年齡56歲(41-76歲)，腫瘤位于右側(cè)40例、左側(cè)31例，腫瘤平均直徑3.8 cm(0.8-5.4 cm),術(shù)中腎動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間18.5 min,4例未行腎動(dòng)脈阻斷，在完全零缺血下完成手術(shù)，18例采用腎段動(dòng)脈阻斷，49例行腎動(dòng)脈完全阻斷；根治性腎切除25例，均為腎癌患者，男16例，女9例，中位年齡61歲(46-74歲)，右側(cè)11例，左側(cè)14例；腎輸尿管切除、膀胱部分切除術(shù)20例，中位年齡57歲(48-80歲)，其中腎盂癌11例，男7例，女4例，右側(cè)4例，左側(cè)7例，輸尿管癌9例，男3例，女6例，右側(cè)4例，左側(cè)5例；根治性膀胱切除術(shù)42例，男30例，女12例，中位年齡63歲(34-79歲)，37例行體外Briker回腸膀胱術(shù)，5例行輸尿管皮膚造瘺術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)71例，中位年齡65歲(46-79歲)。

1例腎上腺腫瘤患者因腫瘤體積大，浸潤(rùn)重，且位置較高，分離困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例根治性膀胱切除術(shù)因腫瘤分期晚，局部浸潤(rùn)重，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除，其余手術(shù)均順利完成。各種手術(shù)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血率，術(shù)后住院時(shí)間如表1。

表1 機(jī)器人各種手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間

術(shù)后并發(fā)癥：上尿路手術(shù)患者均恢復(fù)良好，腎部分切除術(shù)患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、尿瘺并發(fā)癥，根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，延期愈合，前列腺癌根治術(shù)術(shù)后部分患者短期出現(xiàn)尿失禁，術(shù)后6個(gè)月尿失禁均恢復(fù)，無1例真性尿失禁患者。

2 討論

泌尿外科是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用最多的學(xué)科，近年來幾乎接近所有的手術(shù)均可在腔鏡下完成，如輸尿管軟鏡的應(yīng)用治療腎結(jié)石，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤。目前國(guó)內(nèi)只有部分醫(yī)院裝機(jī)，尚未在三甲醫(yī)院普及，但通過臨床實(shí)踐證明，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有普通腹腔鏡無法比擬的優(yōu)勢(shì)，諸多普通腹腔鏡操作極其困難的手術(shù)在機(jī)器人下變得簡(jiǎn)單，且更加精細(xì)，使部分無法在腹腔鏡下完成的手術(shù)在機(jī)器人下順利完成，受到臨床醫(yī)生的肯定，隨著手術(shù)數(shù)量不斷增加，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不斷提高，未來機(jī)器人手術(shù)有可能取代普通腹腔鏡成為微創(chuàng)手術(shù)的主流，在泌尿外科腫瘤領(lǐng)域，機(jī)器人主要應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)重建手術(shù)，以及腫瘤復(fù)雜如巨大腎腫瘤及腎上腺腫瘤切除術(shù)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(Robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是泌尿外科機(jī)器人應(yīng)用的焦點(diǎn)，是局限性前列腺癌有效及安全的手術(shù)方法。Pompe RS等比較了2814例行開放前列腺癌根治術(shù)與2159例行機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)的高危前列腺癌病例，發(fā)現(xiàn)RARP術(shù)中出血更少、尿管留置時(shí)間更短，住院時(shí)間更短且Clavian-DindoIIIa術(shù)后并發(fā)癥更少[7]。國(guó)內(nèi)湯昊等報(bào)道機(jī)器人腹腔鏡與普通腹腔鏡比較，機(jī)器人手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、尿控及性功能保留方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組， 差異具有顯著性[8]。Llic D等研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)較開放手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)療效[9]。目前在前列腺癌高發(fā)地區(qū)，RARP術(shù)已經(jīng)成為治療臨床局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)前列腺周圍神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，RARP術(shù)能夠更加完好的保留神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，保護(hù)患者的性功能，且患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)更好。前列腺癌根治術(shù)按切除平面可分為筋膜外、筋膜間、筋膜內(nèi)三種，筋膜外切除雙側(cè)神經(jīng)血管束與前列腺一并被切除，雖手術(shù)切緣陽性率低，但術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)完全性功能障礙，筋膜間切除能夠保留前列腺后外側(cè)的部分神經(jīng)血管束，術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙可能性減低，筋膜內(nèi)切除可完整保留神經(jīng)血管束，尿道括約肌損傷小，術(shù)后勃起障礙及尿失禁發(fā)生率低，但手術(shù)難度增大，分離過程中較以上兩種出血增多，而且如果切除過深可能出現(xiàn)切緣陽性。RARP在膀胱頸重建、保護(hù)括約肌中具有優(yōu)勢(shì)，使尿瘺和尿失禁的比例顯著降低。本研究結(jié)果中大部分采用筋膜間，少部分采用筋膜內(nèi)切除，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥較少、住院時(shí)間較短，部分患者拔尿管后出現(xiàn)輕度尿失禁，但6個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常控尿，無需使用尿墊，無術(shù)后尿瘺及尿道狹窄并發(fā)癥。

機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)(robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy,RARC)，開放根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于膀胱及前列腺周圍血管豐富，且手術(shù)術(shù)區(qū)狹小，手術(shù)過程損傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，是泌尿外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大，難度最高的手術(shù)。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)方式也逐漸從開放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)再向機(jī)器人手術(shù)發(fā)展。2003年，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)首次在根治性膀胱切除術(shù)中得以應(yīng)用，標(biāo)志著泌尿外科這一重要的手術(shù)方式進(jìn)入了機(jī)器人時(shí)代[10]。國(guó)外的臨床研究報(bào)道機(jī)器人手術(shù)較普通腹腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，減少術(shù)中損傷，同時(shí)較傳統(tǒng)開放手術(shù)降低了術(shù)中輸血量和術(shù)后住院時(shí)間[11]。國(guó)外機(jī)器人手術(shù)技術(shù)已經(jīng)逐漸成為膀胱癌治療的一種常規(guī)術(shù)式，RARC的臨床可行性得到越來越多的認(rèn)可，國(guó)外多中心研究?jī)煞N術(shù)式在腫瘤的控制方面無明顯差異。NG等研究對(duì)ORC與RARC兩組患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥比較研究發(fā)現(xiàn)，ORC組的30天并發(fā)癥發(fā)生率較RARC組顯著升高，且ORC組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率同樣顯著高于RARC組，RARC組90天總并發(fā)癥發(fā)生率高于ORC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ORC組90天嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于RARC組[12]。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)歸，Bochner BH等研究報(bào)告60例RARC患者與58例開放手術(shù)比較，中位隨訪4.9年，機(jī)器人手術(shù)組與ORC組無復(fù)發(fā)生存期、腫瘤特異性生存期及總生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。近年來RARC在淋巴結(jié)清掃及保留性神經(jīng)方面展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的提高，逐漸開展完全機(jī)器人下根治性膀胱切除及體內(nèi)尿流改道術(shù)。Allen S等對(duì)101例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人根治性膀胱切除并完全行體內(nèi)尿流改道術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間402.3 min，平均出血量345.3 ml,平均住院日17.1天，3年腫瘤特異性生存率和總生存率分別為80.2%和69.8%[14]。我們借鑒多年的開放膀胱根治性切除的經(jīng)驗(yàn)，在前期成功開展了機(jī)器人腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了手術(shù)方式和手術(shù)技巧的改良，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，患者出血更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

機(jī)器人腎部分切除術(shù)(robotic partial nephrectomy，RPN)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且能最大限度保護(hù)腎功能的微創(chuàng)手術(shù)。在臨床實(shí)踐中，憑借機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，伴隨手術(shù)技術(shù)的不斷提高，適應(yīng)證在不斷探索中擴(kuò)大。Choi JE等對(duì)普通腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)指標(biāo)，在腎功能恢復(fù)、熱缺血時(shí)間、腎創(chuàng)面縫合時(shí)間進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示機(jī)器人手術(shù)占有明顯的優(yōu)勢(shì)[15]。Ryoichi S等也研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人腎部分切除術(shù)更優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù)[16]。對(duì)于機(jī)器人腎部分切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果：Vartolomei MD等報(bào)道了一組123例患者行機(jī)器人腎部分切除術(shù)的隨訪結(jié)果，中位隨訪59個(gè)月，5年無瘤生存率達(dá)90.9%，5年腫瘤特異性生存率達(dá)97.5%，5年總生存率達(dá)95.1%，結(jié)果令人滿意[17]。本組患者手術(shù)均在機(jī)器人下完成，術(shù)中出血較少，部分普通腹腔鏡很難行保留腎單位手術(shù)的患者均成功在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下實(shí)施保留腎單位手術(shù)，且部分在無腎動(dòng)脈阻斷下進(jìn)行，未出現(xiàn)術(shù)后切緣陽性患者，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間均在30分鐘以內(nèi)，未出現(xiàn)術(shù)后出血、尿瘺及腎功能衰竭并發(fā)癥。

其他如腎上腺腫瘤手術(shù),國(guó)內(nèi)何威等認(rèn)為對(duì)于右側(cè)腎上腺腫瘤、直徑大于5 cm且對(duì)大血管形成壓迫的腫瘤、需保留腫瘤旁正常腎上腺皮質(zhì)的腫瘤患者，機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明顯[18]。

在泌尿外科領(lǐng)域機(jī)器人外科輔助系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置,克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術(shù)操作更加精細(xì)，解剖層次更加清晰。機(jī)器人手術(shù)作為一種問世不久的高新科技，也有其局限性。主要表現(xiàn)在：①設(shè)備及保養(yǎng)成本高，短時(shí)間內(nèi)較難在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；②操縱桿缺乏力反饋，初學(xué)者易出現(xiàn)打結(jié)時(shí)結(jié)扎線撕脫或松脫；③存在一定的機(jī)械故障發(fā)生率。解決辦法：①機(jī)器人技術(shù)是一門交叉學(xué)科、單個(gè)科研機(jī)構(gòu)或研發(fā)人員難以解決手術(shù)機(jī)器人存在的所有問題，學(xué)科的跨界融合、研發(fā)人員的多領(lǐng)域?qū)嵺`尤為重要。②計(jì)算機(jī)編程控制階段，將模型和參數(shù)輸入機(jī)器人，機(jī)器人根據(jù)既定程序完成復(fù)雜動(dòng)作，使機(jī)器人的動(dòng)作不僅解決手部顫抖及疲勞的問題，進(jìn)而解決可以達(dá)到微米甚至更小單位的精準(zhǔn)問題；③提升機(jī)器人的測(cè)量及計(jì)算能力，對(duì)手術(shù)深度、厚度、維度實(shí)施精準(zhǔn)測(cè)量及計(jì)算，進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間、減少出血量、減少住院時(shí)間。④推動(dòng)手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，在不斷的實(shí)踐中糾正手術(shù)機(jī)器人存在的問題，讓科技助力醫(yī)療，讓科技改變生活。

總之，泌尿外科絕大部分手術(shù)適合采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)，尤其是泌尿系統(tǒng)重建手術(shù)。對(duì)于大體積的腎上腺切除術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大的嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)以及大體積腎腫瘤根治性腎切除術(shù)也有優(yōu)勢(shì)。