周 杰

(襄陽市中心醫(yī)院萬山分院 內科,湖北 襄陽441022)

自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水失代償期常見的致命并發(fā)癥[1]，83.9%為細菌感染，且極易引發(fā)全身感染和多臟器功能衰竭(MODS)。研究顯示肝硬化合并SBP患者死亡率高達70%[2]，因此早期診斷和鑒別診斷十分重要。腹水常規(guī)和細菌培養(yǎng)是SBP的診斷標準[3]，但往往存在滯后性，PCT是早期診斷細菌性感染的敏感指標， PCT對SBP診斷價值的相關研究已有報道[4]。本研究對71例肝硬化腹水患者進行血漿PCT和腹水PCT檢測，探討PCT診斷早期肝硬化合并SBP的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入標準：符合第10次病毒性肝炎及肝病學術會議方案的診斷標準[5]；年齡<75歲；未經抗感染治療；臨床及實驗室檢查資料完整。

排除標準：其他部位感染；結核性腹膜炎；腹部外傷及腹部手術術后患者； 肝癌等惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾病。

2015年2月至2017年10月間我院消化科收治的71例肝硬化腹水患者，依據(jù)2010 年歐洲肝臟研究學會肝硬化腹水指南[6]中SBP的診斷標準，將患者分為SBP組和非SBP組。其中SBP組26例，包括男16例，女10例，年齡42-68歲，平均(56.8±5.6)歲，病因包括病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化9例，其它5例；肝功能分級B級5例，C級21例。非SBP組45例，包括男32例，女13例，年齡40-70歲，平均(54.2±6.9)歲，病因包括病毒性肝炎22例，酒精性肝硬化16例，其它7例；肝功能分級B級10例，C級35例。兩組患者基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

抽取患者禁食8 h以上靜脈血3 ml，抗凝處理后靜置30 min，離心機 3 000 r/min離心10 min后取上清，-20℃冷凍保存于超低溫冰箱待檢。腹水采集患者取側臥位，于臍與腋中線連線交界處常規(guī)消毒，利多卡因局部浸潤麻醉，B超引導下進行穿刺，超聲顯示抵達穿刺部位，或針尖有落空感時抽取10 ml腹水送檢，穿刺部位按壓數(shù)分鐘后無菌敷料覆蓋膠布固定。

PCT檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)，腹水培養(yǎng)采用梅里埃培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶，血液WBC、腹水WBC、PMN細胞計數(shù)采用XT4000i 全自動血液分析儀(日本Sysmex)及其配套試劑。

1.3統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1兩組腹水PCT、WBC、PMN和血漿PCT、WBC的差異

SBP組患者腹水PCT、WBC、 PMN和血漿PCT、WBC指標均顯著高于非SBP患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2血漿PCT、腹水PCT與SBP的相關性分析

Spearman分析顯示血漿PCT、腹水PCT均與腹水WBC、PMN計數(shù)存在高度正相關，見表2。

2.3血漿PCT和腹水PCT診斷肝硬化患者SBP的效能分析

以腹水細菌培養(yǎng)鑒定結果為準，ROC分析血漿PCT和腹水PCT診斷SBP的線下面積分別為0.892(95%CI：0.780-0.957)、0.869(95%CI：0.811-0.973)，血漿PCT診斷SBP的效能優(yōu)于腹水PCT。血漿PCT最佳診斷界值為0.42 ng/ml，腹水最佳診斷界值為0.74 ng/ml，在此界值下血漿PCT、腹水PCT診斷SBP的靈敏度和特異度分別為89.2%、85.2%；71.0%、86.3%，見表3。

表1 肝硬化患者SBP與未發(fā)生SBP患者血漿、腹水PCT及其它指標的差異

表2 相關性分析(r值)

注：a為P<0.05

表3 血漿PCT、腹水PCT診斷SBP的效能

3 討論

肝硬化腹水是肝病晚期的嚴重并發(fā)癥之一，也是肝病晚期的重要標志。SBP在肝硬化腹水患者中較為常見。查閱資料，SBP的診斷主要依靠腹水培養(yǎng)出細菌，或腹水白細胞>0.5×109/L[6]，抑或PMN≥250個/μL[3]。通常肝硬化腹水患者免疫系統(tǒng)功能低下，對炎性刺激反應遲鈍，粒細胞計數(shù)在SBP早期上升并不十分明顯，體溫多處于正常狀態(tài)，因此SBP早期臨床癥狀隱匿。腹水細菌培養(yǎng)時間較長，且早期培養(yǎng)結果陽性率較低，當培養(yǎng)結果陽性時患者多處于嚴重感染階段，因此不適應于早期SBP診斷。PMN指標受肝功能、免疫力、腹水稀釋、抗感染治療等多種因素干擾對SBP早期診斷靈敏度較低。所以對于腹水細菌培養(yǎng)陰性、WBC<0.5×109/L、PMN<250個/μL，癥狀不典型的SBP患者診斷十分困難，是臨床亟待解決的難題，早期、快速的診斷指標對SBP的治療和預后有重要臨床意義。

PCT是細菌感染的敏感指標，是炎性反應時釋放進入血液循環(huán)的可溶性蛋白。人體正常代謝情況下，由甲狀腺C細胞分泌，濃度極低(<0.05 ng/mL)，在炎性反應2-4 h內可出現(xiàn)表達上調,6-8 h濃度急速升高，12-24 h到達平臺期，維持至感染第2-3 d降至正常范圍[7]。PCT急診臨床應用的專家共識[8]中指出，PCT診斷感染的界值隨著感染部位的不同有明顯的差異性，PCT診斷呼吸道感染的界值為0.25 ng/mL及以上，診斷膿毒癥的界值為0.5 ng/mL以上，2 ng/mL以上則提示嚴重膿毒癥或感染性休克，本研究結果血漿PCT和腹水PCT診斷SBP的最佳界值為0.42 ng/ml、0.74 ng/ml 。Cekin[9]研究指出PCT與肝硬化合并SBP具有一定的相關性，是診斷SBP的有效敏感指標。PCT不僅用于診斷細菌感染，同時可作為指導臨床抗感染治療的指標[10]。

本研究SBP組患者血漿PCT、腹水PCT濃度均顯著高于非SBP患者，證實PCT在SBP患者具有較高的與非SBP患者鑒別的價值，相關性分析顯示血漿PCT和腹水PCT均與腹水WBC、PMN存在高度的相關性，且血漿PCT和腹水PCT高度相關，說明PCT與肝硬化合并SBP的發(fā)生有著的密切的關系。同時本研究SBP組患者血漿PCT濃度明顯高于腹水PCT濃度，說明血漿PCT對SBP的敏感性更高，對炎性反應更加靈敏，ROC分析結果也顯示血漿PCT診斷SBP的效能優(yōu)于腹水PCT，通過ROC分析結果計算血漿PCT和腹水PCT診斷SBP的最佳界值分別為0.42 ng/ml、0.74 ng/ml,可以看出血漿PCT對診斷SBP更為敏感。原因可能為腹水稀釋，腹水PCT濃度下降所致，其次腹水中的成分較為復雜，對檢測結果可能產生一定的影響。謝飛[5]等研究顯示血清PCT、腹水PCT對SBP的診斷靈敏度分別為89.3%和71.4%，黨燕[11]等研究同樣顯示血漿PCT在診斷肝硬化合并SBP時效能優(yōu)于腹水PCT。

綜上所述，血漿PCT和腹水PCT是肝硬化合并SBP早期診斷的敏感指標，對SBP的早期發(fā)現(xiàn)和治療具有較高的臨床價值，結合其他實驗室指標和臨床癥狀可提高對SBP的診斷正確性，減少漏診和誤診。