倪金鳳，龐保東,田慶玲，張 雙

(唐山市婦幼保健院 感染性疾病科，河北 唐山063000)

由于兒童呼吸免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、局部的免疫功能弱，兒童肺炎如未得到有效治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，而且兒童肺炎病情變化快，并發(fā)癥多，更危險，因此社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是我國三歲以下兒童死亡的首要原因。致病微生物隨年齡、地區(qū)、時代和其他原因區(qū)分是極具有挑戰(zhàn)性的。隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性不斷上升，所以研究細(xì)菌性肺炎的發(fā)病機(jī)制，尋找新的檢測手段及治療靶點(diǎn)尤為重要。IL-12在宿主抗感染中作用明顯，對機(jī)體多種免疫細(xì)胞的增殖、分化和感染性疾病的發(fā)病均有重要影響[1]。 本文就以我院465例CAP住院的患兒以及同期健康查體兒童80例為調(diào)查對象。對采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，對細(xì)菌的種類、分布等結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且分析IL-12表達(dá)的差異與PCT的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1一般資料

病例組均選自2011年6月-2014年6月在我院小兒呼吸科住院的CAP患兒，按年齡分為4組：嬰兒組為1月-1歲；幼兒期組為1歲-3歲；學(xué)齡前期組為3歲-6歲；學(xué)齡期組為6歲-14歲；均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》第8版制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同期在我院兒保科健康查體兒童為對照組。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選取革蘭陽性菌(G+菌)59例患兒組，革蘭陰性菌(G-菌)33例患兒組，另外選擇健康查體兒童80例作為對照組。

1.1.1入選病例標(biāo)準(zhǔn)，符合全部以下幾項(xiàng)：①住院48小時內(nèi)或醫(yī)院外發(fā)病 ；②1月 -14歲患兒；③出現(xiàn)咳喘、咳痰等呼吸道癥狀有或無發(fā)熱；④雙肺實(shí)變體征或可聞及哮鳴音、中小水泡音；⑤血常規(guī)示白細(xì)胞明顯升高，中性為主，CRP陽性；⑥X線或肺CT檢查顯示斑片狀、片狀浸潤影或間質(zhì)性肺炎改變，有或無胸腔積液；

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)，有以下一項(xiàng)即可：①發(fā)病2星期內(nèi)有住院治療史；②過敏性、吸入性及噬酸細(xì)胞性肺炎；③先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良和(或)畸形；④麻疹、肺結(jié)核及百日咳合并肺炎；⑤血液病、自身免疫性疾病及腎病綜合征合并肺炎患兒；⑥支氣管哮喘患兒；⑦使用免疫抑制劑患兒。

1.2標(biāo)本的采集及處理

1.2.1痰液 于入院當(dāng)日由專人用低壓吸引器接一次性吸痰管，經(jīng)鼻深插氣管負(fù)壓吸取痰標(biāo)本，置消毒試管內(nèi)，2小時內(nèi)送檢。

1.2.2靜脈血 輸液前使用采血針進(jìn)行抽血，可直接將注血端針頭接血培養(yǎng)瓶，約4 ml，輕輕顛倒混勻，立即送檢，切勿冷藏。入選患兒采空腹外周靜脈血2 ml 2管，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對血清IL-12的濃度進(jìn)行檢測，用免疫層析法測定患者血液中降鈣素原( PCT )的水平， 嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.2.3胸水 伴有胸腔積液者通過B超定位后抽取胸水5-10 ml，立即送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料差異比較、計(jì)量資料兩組均數(shù)對比、多組均數(shù)進(jìn)行比較分別采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。3組血清的白細(xì)胞介素-12、降鈣素原水平的比較,方差不齊則用Dunnett’s T3及Tamhane’s T2進(jìn)行檢驗(yàn)，方差齊采用方差分析及 LSD進(jìn)行檢驗(yàn)； 而相關(guān)性研究，方差不齊進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，方差齊進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CAP的細(xì)菌病原譜檢出情況

共檢出革蘭陽性菌(G+菌)59例(12.6%)，革蘭陰性菌(G-菌)33例(7.1%)，詳見表1。

表1 CAP細(xì)菌病原的分布情況

2.23組IL-12和PCT水平的比較

G+組及G-組外周血中 IL-12、PCT的水平均高于對照組(P<0.05),但G+組及G-組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見表 2。

表2 3 組 IL-12、PCT水平比較

*P<0.05 與對照組比較，△P>0.05與G+組比較。

2.3IL-12和PCT的相關(guān)性分析

G+組及G-組患者 IL- 12、PCT的水平表達(dá)均呈正相關(guān)(r=0.655,r= 0.681,P均<0.05 )。

2.4不同年齡組細(xì)菌感染狀況

各年齡組G+、G-細(xì)菌檢出情況見表3。

表3 不同年齡兒童痰、血液或胸水標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)中G+菌、G-菌分布(%)

2.5細(xì)菌分布與季節(jié)關(guān)系

春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)、冬季(12-2月)四季病原體G+、G-菌陽性例數(shù)分布情況見表4。

表4 不同季節(jié)CAP患兒細(xì)菌的檢出情況分析 (例)

3 討論

據(jù)國內(nèi)報道，細(xì)菌感染的陽性率40%-50%，本文細(xì)菌檢出率19.7%，較黃李平[3]及胡蓉[4]文獻(xiàn)報道低。本組數(shù)據(jù)顯示，G+菌檢出率占12.6%，較G-菌檢出率高，SP占8.6%，KP3.9%，而與王云花文獻(xiàn)報道[5]不同，其文獻(xiàn)顯示細(xì)菌性肺炎以G-菌檢出率高，為83.45%，KP占26.44%。

CAP的病原是多種多樣的，已知會導(dǎo)致CAP病原體主要包括細(xì)菌、病毒、肺炎支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、真菌等，其中細(xì)菌主要包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、卡他布蘭漢菌等[6]。肺炎鏈球菌是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見的細(xì)菌，隨著肺炎球菌結(jié)合疫苗在兒童中廣泛應(yīng)用，肺炎鏈球菌在各年齡組的發(fā)病率和死亡率顯著下降。抗生素耐藥性是一個很嚴(yán)重問題，對接受經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的患者具有潛在的負(fù)面影響[7]。隨著抗菌藥的廣泛應(yīng)用，呼吸道病原菌對抗菌藥的耐藥性越來越嚴(yán)重。

細(xì)菌侵犯肺部后使機(jī)體免疫器官產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，可釋放多種細(xì)胞因子，IL -12是其中重要的炎癥因子之一[8]。IL-12主要的效應(yīng)是激活T 淋巴細(xì)胞增殖和產(chǎn)生 IFN-γ[9]。病原菌刺激活化的樹突狀細(xì)胞(DC)產(chǎn)生 IL-12,又間接刺激自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ而發(fā)揮抗菌作用[10]。IL-12還可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種促炎性因子、抗炎因子，參與細(xì)菌感染性肺炎機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，并與多種肺部疾患的形成及免疫應(yīng)答有關(guān),如肺炎鏈球菌肺炎、克雷伯桿菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、百日咳、肺結(jié)核等。國外有人用IL-12與肺炎球菌表面蛋白A一同鼻腔接種小鼠[11]，研究發(fā)現(xiàn)IL-12能增強(qiáng)動物肺部IL-10mRNA的表達(dá)，并殺滅肺炎球菌，對機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。本研究結(jié)果提示，在細(xì)菌性肺炎患兒外周血中IL-12 較健康查體兒童水平顯著升高，而且革蘭陽性菌和革蘭陰性菌組均能引起患兒IL-12血清水平的升高， 但兩者引起患兒IL-12表達(dá)水平無明顯差異，即 IL-12表達(dá)水平與致病菌種類沒有相關(guān)性。

在正常生理情況下，機(jī)體血清中降鈣素原處于較低水平，但當(dāng)患兒存在細(xì)菌感染時，機(jī)體在炎癥因子、感染等作用下，單核-巨噬細(xì)胞可大量合成并且釋放降鈣素原，因此導(dǎo)致血清中降鈣素原快速增高[12]。當(dāng)某些非感染性炎癥反應(yīng)和病毒感染(即使是嚴(yán)重病毒感染)時，PCT正?；蜉p度升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)， 革蘭陽性菌和革蘭陰性菌組外周血中 IL-12表達(dá)水平均和PCT 水平呈正相關(guān)(r= 0.681,r=0.655，P均<0.05)，能反映機(jī)體細(xì)菌感染嚴(yán)重程度。提示PCT參與了細(xì)菌感染的發(fā)生、發(fā)展過程。

綜上所述，不同地區(qū)、年齡、季節(jié)兒童CAP細(xì)菌感染病原菌種類多樣性、復(fù)雜性，早期除了經(jīng)驗(yàn)性用藥，應(yīng)盡早明確病原菌，合理選用抗生素。檢測細(xì)菌性肺炎患兒血清IL-12、PCT水平對了解細(xì)菌性肺炎的進(jìn)展及預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。