臧希文，陳 濤，齊向前

(泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 心內(nèi)二科,天津300457)

在我國(guó)，目前影響人群壽命的主要死亡原因是心血管疾病。急性心肌梗死具有高病死率、高患病率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，它是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類(lèi)型。其基本病理變化為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致急性血管閉塞，心肌組織缺血、缺氧以及壞死。2002-2015年急性心肌梗死死亡率總體呈上升趨勢(shì)，從2005年開(kāi)始，AMI死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。雖然冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)可以及時(shí)打通閉塞的血管，挽救患者部分瀕死的心肌組織，但仍有部分患者，預(yù)后不理想[1]。因此防治急性心肌梗死的發(fā)生及改善其臨床預(yù)后成為現(xiàn)階段我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)生的首要問(wèn)題。

最近研究顯示，急性 ST 段抬高心肌梗死(STEMI) 患者血清總膽紅素 (TB) 水平與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)后短期臨床事件密切相關(guān)，而與長(zhǎng)期臨床預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系[2]。本文旨在探究血清總膽紅素水平與急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1資料

連續(xù)性入選2013年10月28日至2014年4月30日于天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院就診的AMI患者598例，其中男 427 例，女 171 例。包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，所有患者均符合2012年ESC第3版AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除感染性疾病、血液系統(tǒng)性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常的患者，同時(shí)排除發(fā)病時(shí)正在應(yīng)用影響膽紅素代謝藥物的患者。收集入選者的一般臨床資料，包括既往病史、性別、年齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病、陳舊性心肌梗死病史。

1.2方法

入選的598名患者按總膽紅素水平分為兩組，總膽紅素正常者(TB≤17.1 μmol/L) 為實(shí)照組，共482例，其中男334例，女148例，平均年齡61.98±11.22歲；總膽紅素升高組(TB>17.1 μmol/l)為實(shí)驗(yàn)組，共116例，其中男93例，女23例，平均年齡61.87±10.84歲。所有患者于入院后次日空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘正中靜脈血5 ml，采用改良重氮法檢測(cè)患者的總膽紅素、結(jié)合膽紅素以及其他相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪3年，觀察隨訪期間所有患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的情況。MACE事件包括全因死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死及心力衰竭。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料情況比較

兩組患者在年齡、既往病史、吸煙史、病變血管、尿酸及紅細(xì)胞分布寬度的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在性別上，實(shí)驗(yàn)組中男性比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020，表1)。

2.2兩組患者發(fā)生主要不良心血管事件情況

隨訪3年，實(shí)驗(yàn)組共發(fā)生MACE事件21例(18.10%)，其中，再發(fā)非致死性心肌梗死3例(2.59%)，心衰4例(3.45%)，死亡14例(12.07%)。對(duì)照組共發(fā)生MACE事件128例(26.56%)，其中再發(fā)非致死性心肌梗死37例(7.68%)，心衰45例(9.34%)，死亡46例(9.54%)。實(shí)驗(yàn)組再發(fā)心肌梗死及心衰的發(fā)生率均較對(duì)照組降低(P=0.049，0.038)。

2.3多因素Logistics回歸分析

雖然兩組患者在年齡方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但考慮到年齡較高的患者，各器官功能較年齡較低患者有所減退，所以我們把年齡及總膽紅素均帶入方程作為自變量，MACE事件作為因變量分析，總膽紅素為MACE事件的保護(hù)性因素(P=0.045,OR=0.964)，而年齡為MACE事件的危險(xiǎn)因素(P=0.001,OR=1.030)。其中，對(duì)于心力衰竭，膽紅素為保護(hù)性因素(P=0.029,OR=0.931)，年齡為危險(xiǎn)因素(P=0.014,OR=1.035)；對(duì)于非致死性心肌梗死，膽紅素也為保護(hù)性因素(P=0.012 ,OR=0.906)(表2、3、4)；而死亡與膽紅素水平及年齡無(wú)明顯關(guān)系。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組一般臨床資料的比較

表2 年齡、總膽紅素水平與MACE事件的發(fā)生情況

表3 年齡、總膽紅素水平與心衰的發(fā)生情況

表4 總膽紅素水平與再發(fā)非致死性心肌梗死的發(fā)生情況

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊中發(fā)現(xiàn)活化的T細(xì)胞、HLA-II、血管細(xì)胞產(chǎn)生的免疫因子，抗氧化低密度脂蛋白抗體和熱休克蛋白等，這些均提示免疫炎癥機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。Ross[3]第一次明確提出“動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥疾病”。從動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、破裂，到繼發(fā)血栓形成的各個(gè)階段，均有炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與。同樣，在急性心肌梗死的發(fā)病過(guò)程中，氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)發(fā)揮著不可或缺的作用。

目前，大多數(shù)研究認(rèn)為膽紅素水平與冠心病發(fā)病之間呈明顯的負(fù)相關(guān)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)92名急性心肌梗死患者血清膽紅素水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者的血清膽紅素水平較健康體檢者明顯降低[4]。

而對(duì)于膽紅素水平與冠心病患者預(yù)后之間的關(guān)系尚不統(tǒng)一，尤其是對(duì)于急性心肌梗死而言。劉娟[5]等人在對(duì)100例急性心肌梗死病人隨訪1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，不良事件組血清膽紅素較非事件組顯著降低。Fang-Yang Huang[6]等人在2016年進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性心肌梗死的患者，初始血清膽紅素水平越高，發(fā)病30天內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=2.35,95% CI 1.15-4.77)。同時(shí)，多項(xiàng)研究[7-9]也證實(shí)上述結(jié)論。以上研究均為短期預(yù)后而言，但有人認(rèn)為膽紅素水平對(duì)急性心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有明顯影響[6,10]。為了明確膽紅素水平與急性心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系，我們對(duì)急性心肌梗死患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)較高的膽紅素水平可顯著減低患者發(fā)生不良事件的可能(P=0.045,OR=0.964,95% CI 0.930-0.999)，尤其是心衰(P=0.029,OR=0.931,95% CI 0.874-0.993)和再發(fā)非致死性心肌梗死(P=0.012,OR=0.906,95% CI 0.839-0.978)，而膽紅素水平對(duì)全因死亡的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量有關(guān)。

1994年，Schwertner[11]等人最先發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度與膽紅素水平呈明顯的負(fù)相關(guān)。在隨后的多項(xiàng)研究中，人們發(fā)現(xiàn)膽紅素是一種重要的內(nèi)源性抗氧化劑及抗炎物質(zhì)[12-14]，它可有效捕獲及清除氧自由基，保護(hù)脂類(lèi)和脂蛋白不被氧化為低密度脂蛋白，降低血液中LDL及Apo a的水平，進(jìn)而降低膽固醇的水平，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。同時(shí)，有研究認(rèn)為膽紅素具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[15]，這可能與其降低補(bǔ)體活性，參與免疫反應(yīng)并促進(jìn)鐵蛋白的合成有關(guān)。

高齡，是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，王輝[17]等人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，高齡STEMI患者預(yù)后明顯不良，這與我們的研究結(jié)果相一致。因此，積極控制危險(xiǎn)因素，盡快開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，規(guī)范及規(guī)律的藥物治療，對(duì)高齡患者來(lái)說(shuō)必不可少。

綜上所述，膽紅素是心肌梗死患者預(yù)后的指標(biāo)之一，臨床上應(yīng)得到廣大醫(yī)生的注意。