張憲宦 周姝 田曉濤

開(kāi)胸手術(shù)可造成胸部筋膜和肌肉等組織的損傷，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后患者表現(xiàn)出明顯的疼痛感和劇烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。隨著胸腔鏡在臨床的應(yīng)用，極大地簡(jiǎn)化了開(kāi)胸手術(shù)的操作步驟，胸腔鏡手術(shù)是使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，一般僅有三個(gè)手術(shù)切口，即可完成胸內(nèi)復(fù)雜的手術(shù)，有效減小手術(shù)創(chuàng)口，雖然從創(chuàng)口意義上減少了患者的疼痛，但術(shù)后患者仍有較普遍的強(qiáng)烈痛感，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)患者呼吸功能產(chǎn)生影響，降低肺部通氣效率，出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2]。研究表明[3]，區(qū)域麻醉技術(shù)不僅能提供完善的鎮(zhèn)痛效果，且有利于保護(hù)患者的心肺功能，本研究選擇我院就診的胸腔鏡手術(shù)病例采用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年1月至2018年1月在我院接受開(kāi)胸治療的86例患者作為研究對(duì)象，其中男49例，女37例；年齡34～58歲，平均(42.5±3.8)歲；體質(zhì)量51～73 kg，平均(61.8±5.2)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)41例；患者入院時(shí)心率均≤100次/min，本研究排除心、腦、肺重要臟器疾病者，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，凝血功能異常者及麻醉藥物、酒精濫用史者。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各43例，觀察組中男25例，女18例，年齡34～58歲，平均(42.8±3.6)歲，體質(zhì)量51～73 kg，平均(61.4±5.0)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)21例；對(duì)照組中男24例，女19例，年齡34～58歲，平均(42.2±4.0)歲，體質(zhì)量51～73 kg，平均(62.2±5.4)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)20例，兩組患者的一般資料比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前所有患者常規(guī)禁食、禁水。對(duì)照組患者取左側(cè)臥位，給予硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，觀察組患者取平臥位，上肢外展，給予超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。開(kāi)放上肢靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，兩組患者均采用丙泊酚(生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)1.5 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.4 μg/kg和羅庫(kù)溴銨(生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188)1.0 mg/kg作為誘導(dǎo)麻醉?；颊呙嬲纸o氧，在靜脈注射維庫(kù)溴銨后2 min行氣管插管，連接機(jī)械通氣?？刂苹颊叩暮粑l率在10～12次/min，吸氣∶呼氣≈0.5，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg。對(duì)照組經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，給予0.5%～1.0%鹽酸羅哌卡因6 mL，1次/h，依據(jù)患者生命體征調(diào)整濃度。觀察組以手術(shù)切口為中心，選擇切口處肋間，其上下兩處肋間，胸腔引流管位置以及其下肋間，以0.375%羅哌卡因 (進(jìn)口藥品，瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20100106)5 mL阻滯5條肋間神經(jīng)。術(shù)中持續(xù)給予患者七氟醚以維持麻醉。兩組患者術(shù)后均采用氟比洛芬酯200 mg＋昂丹司瓊8 mg＋舒芬太尼4 μg/kg行自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的生命體征變化和術(shù)后不同時(shí)間血清中T細(xì)胞亞群含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(x±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生命體征變化比較(表1) 術(shù)前兩組患者的收縮壓、心率、血氧飽和度(SpO2)比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)畢時(shí)對(duì)照組患者的收縮壓明顯升高、心率加快，較觀察組患者數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，但兩組患者的SpO2無(wú)明顯差異，術(shù)后12 h、24 h組間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生命體征變化比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后生命體征變化比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

心率/(次·min-1)術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 43 127.64±5.95 128.47±6.60 129.23±7.92 131.02±8.37 78.55±6.38 84.37±6.25 78.54±6.32 78.12±5.64對(duì)照組 43 125.33±6.84 146.21±7.13 130.62±7.13 133.24±7.48 77.97±7.15 95.23±7.02 79.61±7.95 79.58±6.10 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) SpO2/%術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 43 94.26±3.53 95.84±4.36 95.54±3.97 95.91±3.40對(duì)照組 43 95.23±3.82 96.74±5.35 96.36±4.93 96.85±3.16 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 收縮壓/mmHg

2.2 兩組患者術(shù)后血清中T細(xì)胞亞群含量比較(表2) 術(shù)前兩組患者血清中T細(xì)胞亞群含量，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均出現(xiàn)下降，但對(duì)照組患者兩項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)較大，較觀察組患者數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，但兩組患者的CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后血清中T細(xì)胞亞群含量比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后血清中T細(xì)胞亞群含量比較(±s)

組別 例數(shù) CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 43 32.38±1.81 29.02±1.35 24.57±1.72 24.72±1.62 1.29±0.36 1.15±0.27對(duì)照組 43 32.74±1.72 25.04±1.26 24.68±1.63 24.95±1.69 1.30±0.33 0.98±0.30 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

胸腔鏡手術(shù)操作時(shí)，對(duì)周?chē)吖堑倪^(guò)度杠桿作用是造成患者術(shù)后24 h劇烈疼痛的主要原因[4]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肋間神經(jīng)瘤和神經(jīng)炎，另外，胸腔鏡的套管對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫作用、因操作不當(dāng)造成的神經(jīng)損傷加大以及術(shù)后置入閉式引流管刺激胸膜都是造成術(shù)后疼痛的因素，疼痛引起的限制性通氣障礙造成的阻塞性通氣功能障礙可誘發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后肺功能抑制。選擇合適的麻醉方式非常重要，因?yàn)榱己玫逆?zhèn)痛利于患者術(shù)后通氣量的恢復(fù)，且良好的通氣功能能有效降低患者肺不張和感染的發(fā)生[5]。神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，有臨床研究證實(shí)[6]，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻患者術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物使用量顯著減少，即明顯減少了阿片類(lèi)藥物呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、成癮等不良反應(yīng)。通過(guò)局麻藥，可對(duì)傷害性刺激的傳入起到阻滯作用，降低外周和中樞對(duì)疼痛的敏感性，起到鎮(zhèn)痛作用，減少中樞性鎮(zhèn)痛藥的用量[7]。

肋間神經(jīng)阻滯是一種操作簡(jiǎn)單，方便，并發(fā)癥少的麻醉方法，目前已較廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。全身麻醉可能對(duì)術(shù)后患者的免疫功能造成影響是臨床上的共識(shí)[8]，本組研究中，使用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉患者的生命體征更加平穩(wěn)，尤其在術(shù)畢時(shí)收縮壓、心率和CD4+、CD4+/CD8+變化波動(dòng)較小，學(xué)者段鳳梅等[9]對(duì)使用肋間神經(jīng)阻滯患者的認(rèn)知功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，認(rèn)為使用肋間神經(jīng)阻滯患者的認(rèn)知功能在術(shù)后均好于其他麻醉方法者。在本組研究中，使用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉患者的T淋巴細(xì)胞含量的下降程度明顯更少，這是因?yàn)槿榈乃幬锸褂茫g(shù)后疼痛刺激以及手術(shù)中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷刺激都是引起患者術(shù)后免疫狀態(tài)抑制的重要因素，若能降低患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和疼痛刺激，可以有效減輕患者的免疫抑制作用，使用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉患者生命體征平穩(wěn)，對(duì)機(jī)體刺激相對(duì)較少，因此使用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的患者T淋巴細(xì)胞含量相對(duì)較高[10]。值得注意的是利用超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能清楚的顯示目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，患者在操作時(shí)對(duì)進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃扔兄庇^的認(rèn)識(shí)，更好的彌補(bǔ)傳統(tǒng)肋間神經(jīng)阻滯需要靠對(duì)解剖的熟悉經(jīng)驗(yàn)來(lái)盲穿的危險(xiǎn)性，以及傳統(tǒng)方法用藥濃度和劑量大的不足，還能看到局部麻醉藥在神經(jīng)周?chē)臄U(kuò)散情況，提高阻滯的安全性和有效性。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉不僅能取得良好的鎮(zhèn)靜效果，且患者的生命體征和血清T細(xì)胞亞群含量更加平穩(wěn)，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和免疫功能的具體影響還有待進(jìn)一步研究證明。