李靜 肖新宇 鄧?yán)^兵 馬國宣 陳剛 袁揚 張洪文

肺灌洗術(shù)[1]中常規(guī)使用雙腔管，在拔管過程中強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)一直困擾麻醉醫(yī)生。本研究將瑞芬太尼持續(xù)泵注延續(xù)到拔管后，觀察血流動力學(xué)變化和應(yīng)激性反應(yīng)，以探討此方法在大容量肺灌洗手術(shù)拔管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年需擇期行大容量肺灌洗術(shù)患者30例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～60歲，體質(zhì)量50～80 kg。手術(shù)時間為3～6 h，排除嚴(yán)重肺部心臟疾患、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)功能障礙及其他嚴(yán)重疾病患者。

1.2 方法 患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組15例。麻醉方法：所有患者麻醉前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉快速誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，丙泊酚1.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.1 mg/kg，2 min后行雙腔氣管插管，對位后接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。開始肺灌洗，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·min)、丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、維庫溴銨按需要分次給入維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時，給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg對抗剩余肌松藥的作用，手術(shù)結(jié)束后停止使用丙泊酚、維庫溴銨，A組不停藥僅減量至0.01 μg/(kg·min)繼續(xù)泵入鹽酸瑞芬太尼直至患者蘇醒拔管，B組停止泵入鹽酸瑞芬太尼。術(shù)畢患者可按照指令睜眼，握手肌力達(dá)到三級，潮氣量＞5 mL/kg，吞咽反射活躍，即拔除雙腔氣管導(dǎo)管。停止使用鹽酸瑞芬太尼，吸氧監(jiān)測生命體征，15 min后體征平穩(wěn)送觀察室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)開始前、拔管時、拔管后5 min的循環(huán)血流動力學(xué)變化，評估在拔管時兩組患者循環(huán)血流動力學(xué)的穩(wěn)定情況；記錄兩組患者有自主呼吸觸發(fā)時間、呼之睜眼時間、拔管時間，并對拔管后5、15、30 min應(yīng)激反應(yīng)程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動發(fā)生率進(jìn)行評估。躁動評分標(biāo)準(zhǔn)，0級：安靜合作無躁動，無呻吟；1級：輕度煩躁，間斷呻吟；2級：持續(xù)呻吟，中度躁動，需護(hù)士按壓上肢；3級：重度躁動起身及喊叫，劇烈嗆咳，試圖拔掉各種引流管，需外力按壓四肢。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、、體質(zhì)量、手術(shù)時間期別、等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料的比較[(±s)，n(%)]

組別 性別(男/女) 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 手術(shù)時間/h 壹期 貳期 叁期A組 15/0 50.43±8.18 75.65±7.25 4.61±1.56 5(33.3) 6(40.0) 4(26.6)B組 15/0 50.12±8.10 75.20±7.98 5.22±1.36 6(40.0) 5(33.3) 4(26.6)

2.2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及各項指標(biāo)比較 A組與B組比較麻醉蘇醒拔管期發(fā)生不耐管躁動減少，躁動程度明顯下降，躁動評分在拔雙腔管后5、15 min顯著降低；Ramsay鎮(zhèn)靜評分在拔除雙腔管后5、15 min有顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者有自主呼吸觸發(fā)時間、呼之睜眼時間、拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較A組與B組比較，拔管時及拔管后5 min的HR顯著減慢，MAP顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與手術(shù)開始前相比，A組在拔管后5 min的MAP、HR沒有明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，B組拔管時、拔管后5 min的HR顯著增快，MAP顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及各項指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者拔管后躁動評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及各項指標(biāo)比較(±s)

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 躁動評分/分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分/分拔管后5 min拔管后15 min拔管后30 min拔管后5 min拔管后15 min拔管后30 min A組 0.9±0.3# 0.8±0.1# 0.4±0.1 3.6±0.2# 2.9±0.1# 2.4±0.1 4.9±2.0 B組 1.8±0.2 1.2±0.1 0.5±0.1 1.6±0.4 1.8±0.5 2.0±0.4 4.8±2.1呼吸恢復(fù)時間/min喚醒時間/min 5.8±2.2 5.9±2.0拔管時間/min 9.9±2.3 9.8±2.4

表3 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與B組比較，#P＜0.05；與麻醉前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 麻醉前 拔管時 拔管后5 min MAP/mmHg HR/(次·min-1) MAP/mmHg HR/(次·min-1) MAP/mmHg HR/(次·min-1)A組 82.9±15.9 72.6±10.5 89.9±15.9# 80.9±11.6# 84.5±11.9# 74.2±13.2#B組 80.5±17.8 73.9±11.8 109.5±11.2* 115.4±12.5* 99.8±15.6* 98.1±10.9*

3 討論

拔管期間躁動在大容量肺灌洗全麻患者中比較常見，大容量肺灌洗手術(shù)采用全憑靜脈麻醉，插雙腔氣管導(dǎo)管后行肺灌洗手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束蘇醒準(zhǔn)備氣管拔管期間，麻醉減淺后，患者可感知到各種不良刺激造成的不適感是肺灌洗手術(shù)蘇醒期躁動及循環(huán)血流動力學(xué)產(chǎn)生較大波動的最常見的原因。肺灌洗患者的肺臟都有不同程度的病變，肺功能普遍降低，氣道高反應(yīng)性增加，小氣道阻力增加。隨著麻醉藥物作用的消退，痛覺、意識和生理反射的恢復(fù)又加之雙腔支氣管導(dǎo)管對患者的氣道刺激性大，在拔管期間雙腔管對會厭、聲門及氣管黏膜的刺激極易發(fā)生氣道痙攣，造成患者吸氣困難，進(jìn)而引起一系列血壓升高，心率加快等不良反應(yīng)[2]。尿管的刺激和患者的緊張情緒均可導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高，嚴(yán)重時可誘發(fā)心律失常，影響手術(shù)效果。因此拔管期間應(yīng)積極處置疼痛，特別是對于手術(shù)時間較長的肺灌洗患者。觀察小劑量鹽酸瑞芬太尼用于大容量肺灌洗手術(shù)拔管期躁動的可行性和安全性，目的在于盡可能的減輕或消除拔除雙腔管期的不良反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過手術(shù)蘇醒期[3-5]。

瑞芬太尼起效快速，且鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，代謝快，劑量容易控制，用量及輸注時間也無關(guān)[6]。近幾年廣泛應(yīng)用于大容量肺灌洗手術(shù)，手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備拔管期間持續(xù)泵入小劑量瑞芬太尼可以有效減輕各種不良刺激，繼而緩解患者的恐懼心理和緊張情緒，明顯減少了因刺激造成的通氣不足，心率增快等嚴(yán)重不良反應(yīng)，可改善患者對雙腔支氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管刺激的耐受性，提高患者舒適性。鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但是不能使意識消失，對意識影響小并且代謝快[7-8]，瑞芬太尼半衰期短，因此停藥后小劑量持續(xù)泵注不延長患者蘇醒時間[9-11]，因此兩組患者意識恢復(fù)時間、拔管時間無明顯差異。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼持續(xù)用于大容量肺灌洗手術(shù)拔管期不會延長拔管時間，對防止躁動減少應(yīng)激反應(yīng)具有較好的臨床療效，可顯著降低患者各種應(yīng)激反應(yīng)、躁動程度、提高大容量肺灌洗患者蘇醒質(zhì)量，小劑量瑞芬太尼持續(xù)泵注在大容量肺灌洗手術(shù)蘇醒拔管期應(yīng)用安全有效。