陳志添 陳揚(yáng) 繆錕

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)急腹癥，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，但保守治療無(wú)法改變膽道微環(huán)境，治療效果不佳，復(fù)發(fā)率較高。以往手術(shù)治療膽總管結(jié)石需開(kāi)腹排石，手術(shù)成功率較高，且T管引流可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在最大程度保證手術(shù)效果的同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)雖然具備諸多優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)，且大切口可能導(dǎo)致感染和膽道損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，且部分患者難以耐受手術(shù)。膽道鏡與腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，為膽總管結(jié)石的治療提供了新方法[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年12月收治的膽總管結(jié)石患者100例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男30例，女20例；年齡45～75歲，平均(56.9±5.9)歲；平均病程(2.8±1.5)年；所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(0.7±0.2)cm，單發(fā)39例，多發(fā)11例。對(duì)照組男33例，女17例；年齡47～72歲，平均(57.5±6.6)歲；平均病程(2.5±1.3)年；所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)確診，近1年內(nèi)未行重大腹腔手術(shù)者；平均結(jié)石直徑(0.6±0.1)cm，單發(fā)37例，多發(fā)13例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；膽道狹窄者；嚴(yán)重心肝肺腎功能不全；凝血功能異常；有手術(shù)禁忌證患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組采用腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪洞巾，并建立人工氣腹。采取標(biāo)準(zhǔn)4孔法操作，從膽囊頸部開(kāi)始對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，分解、游離膽囊動(dòng)脈，夾閉、凝斷。沿膽總管前壁作15 mm縱向切口，吸盡膽汁，于右側(cè)肋緣下孔，置入膽道鏡，將膽道鏡頭部置入膽總管，對(duì)膽總管內(nèi)情況進(jìn)行探查，非泥沙狀的結(jié)石，多采用取石網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石用勺鉗取出。取石完畢后須再次使用膽道鏡探查膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留或膽道狹窄，常規(guī)放置引流管。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) 顯效：患者上腹絞痛、對(duì)穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀完全消失，生命體征和血象恢復(fù)正常；有效：患者上腹絞痛、對(duì)穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀基本消失，生命體征和血象基本恢復(fù)正常，相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果示部分轉(zhuǎn)陰或開(kāi)始轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和結(jié)石排凈率；對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、住院時(shí)間；觀察兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況。

采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00軟件包，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、住院時(shí)間等計(jì)量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組顯效23例，有效25例，總有效率96.0%，對(duì)照組顯效18例，有效23例，總有效率82.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者療效比較(n)

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛程度比較 觀察組術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛程度比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛程度比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 術(shù)后24 h VAS評(píng)分/分180.5±19.6 215.6±11.5 11.5±3.1 5.9±2.5 129.5±10.9 37.8±5.8 7.2±1.5 3.3±1.5＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位：h

表3 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位：h

組別 例數(shù) 排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間對(duì)照組 50 58.2±8.9 25.8±7.6 41.9±15.9觀察組 50 43.8±5.6 12.5±5.5 25.5±7.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.0%)明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(18.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.5 結(jié)石排凈率情況 觀察組50例患者中，46例患者結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率92.0%。對(duì)照組50例患者中，45例患者結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率為90.0%。兩組結(jié)石排凈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為微創(chuàng)治療手段，手術(shù)后，患者可在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染的發(fā)生率明顯下降，在臨床上認(rèn)可度較高。本研究結(jié)果提示，觀察組50例患者中，46例患者結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率92.0%。對(duì)照組50例患者中，45例患者結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率為90.0%。兩組結(jié)石排凈率比較，P＞0.05。這說(shuō)明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與開(kāi)腹手術(shù)均具有較高的結(jié)石清除率。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可充分利用患者的生理通道，手術(shù)過(guò)程中保留了膽道完整性，保留膽道生理功能，實(shí)現(xiàn)膽道鏡直視下取石的基礎(chǔ)上，保護(hù)膽道功能[4-5]。采用膽道鏡取石，不采用膽道探條探查膽管下端，這在很大程度上避免了刺激十二指腸大乳頭，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。本研究結(jié)果提示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.0%)明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率(18.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。此外，由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為微創(chuàng)治療手段，降低了腸梗阻與腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石實(shí)現(xiàn)了以最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得最滿意的手術(shù)效果的目的，但手術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證[8-9]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石適用于不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石患者。此外，膽囊三角炎癥粘連，肝十二指腸韌帶嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清者，無(wú)法顯露膽總管者，不適合采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)中操作要仔細(xì)，取石的成功率與膽囊管是否充分解剖密切相關(guān)，解剖膽囊管后，不急于進(jìn)行膽囊切除，可先嘗試經(jīng)膽囊管取石。如取石困難者，切開(kāi)膽管時(shí)，首先采用電凝鉤將肝十二指腸韌帶的腹膜分離，將膽總管的前壁充分顯露，經(jīng)劍突下套管送入一次性輸液器針穿刺膽總管，降低對(duì)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的損傷。電凝時(shí)需控制通電量和時(shí)間，小血管組織輕度變性為度，降低出血量。切開(kāi)膽總管時(shí)，吸盡膽汁，避免膽汁污染下腹腔[10]。

本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05；觀察組排便時(shí)間等胃腸功能指標(biāo)改善情況較對(duì)照組明顯縮短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。這說(shuō)明，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽總管結(jié)果，對(duì)患者機(jī)體生理功能影響輕微，有助于緩解術(shù)后疼痛，加速術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽總管結(jié)石總有效性高，術(shù)后疼痛輕微，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時(shí)間，彌補(bǔ)了開(kāi)腹手術(shù)的缺陷。