王蒙蒙

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底及小粗隆水平間的骨折，老年人群的發(fā)生率較高。股骨粗隆間骨折是臨床上髖部骨折中最常見的骨折類型，又稱為轉(zhuǎn)子間骨折，全身骨折發(fā)生率中占3%～4%[1-3]。臨床治療股骨粗隆間骨折可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但非手術(shù)治療住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，且愈后患者多發(fā)生髖內(nèi)翻或患肢縮短等畸形，因此，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。本文對(duì)我院采用動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板、防旋股骨近端髓內(nèi)釘三種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折的效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象均為我院收治的股骨頭粗隆間骨折，選擇時(shí)間2015年1月至2017年12月，共240例。按照手術(shù)方式的不同分為三組。采用動(dòng)力髖螺釘固定治療者80例，男69例，女11例，年齡65～75歲，平均(70.3±0.9)歲；采用股骨近端鎖定鋼板固定治療者80例，男72例，女8例，年齡69～82歲，平均(72.3±1.3)歲；采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定治療者80例，男67例，女13例，年齡68～85歲，平均(72.5±1.6)歲。三組性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)力髖螺釘組 患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，健肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展置于大腿支架上，C型臂X線機(jī)盡量靠近健肢。復(fù)位，消毒、鋪單，股骨近端外側(cè)入路，股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)方延伸切口，鈍性分開股外側(cè)肌，插入導(dǎo)針，過(guò)針點(diǎn)向遠(yuǎn)端移動(dòng)5 mm，鋼板角度確定滿意后，于股骨外側(cè)皮質(zhì)中間置放合適角度的固定角度導(dǎo)向器，確保導(dǎo)針能夠準(zhǔn)確插入。導(dǎo)針尖端在前后位、側(cè)位像上的位置滿意后，拔除導(dǎo)針，擴(kuò)孔，并按相應(yīng)長(zhǎng)度選擇拉力螺釘，攻絲，擰入螺釘。通過(guò)中空導(dǎo)桿將連接螺釘擰入到髖螺釘中，釘尾與股骨外緣處于同一平面，用持板鉗將鋼板固定在骨干上，擰入皮質(zhì)骨螺釘，置負(fù)壓引流系統(tǒng)，逐層縫合切口。

1.2.2 股骨近端鎖定鋼板組 患者取仰臥位，患側(cè)臀部下方墊高約20°，C型臂X線機(jī)透視，對(duì)骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方1 cm，股骨近端外側(cè)切口，外側(cè)入路，充分暴露大粗隆和股外側(cè)肌。骨折復(fù)位，復(fù)位理想后，將合適長(zhǎng)度股骨近端鎖定鋼板置入股骨近端外側(cè)，近端與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平齊，擰入螺釘，固定鋼板，用可吸收線縫合，一般不需置引流管。

1.2.3 防旋股骨近端髓內(nèi)釘組 患者取仰臥位，患肢與上身保持15°內(nèi)收，固定，健肢外展。C型臂X線機(jī)的透視引導(dǎo)下完成牽引復(fù)位，大轉(zhuǎn)子頂端以上約5 cm處沿股骨縱軸切口，切口長(zhǎng)度約5 cm，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖部，插入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針插入主釘，透視下確認(rèn)主釘方向、深度，拔出導(dǎo)針。瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下，向股骨頭頸內(nèi)打入導(dǎo)針，測(cè)深，擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針向股骨頭內(nèi)插入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片，鎖定。瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下鎖定遠(yuǎn)端螺釘，逐層沖洗，縫合。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況參照髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)量表(Harris)。優(yōu)：Harris評(píng)分90分及以上；良：Harris評(píng)分80～89分；可：Harris評(píng)分70～79分；差：Harris評(píng)分70分以下。Harris量表共包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)領(lǐng)域，總分100分，評(píng)分越高，恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間行χ2檢驗(yàn)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、相關(guān)評(píng)分等計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后3個(gè)月療效比較 動(dòng)力髖螺釘組優(yōu)良率為70.0%，股骨近端鎖定鋼板組優(yōu)良率為72.5%、防旋股骨近端髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為88.8%，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于其他兩組，組間比較，P＜0.05(表1)。

表1 三組患者術(shù)后3個(gè)月療效比較(n)

2.2 三組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較 股骨近端鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間明顯短于動(dòng)力髖螺釘組和防旋股骨近端髓內(nèi)釘組，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量指標(biāo)均明顯少于動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 三組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較(±s)

注：與動(dòng)力髖螺釘組和防旋股骨近端髓內(nèi)釘組比較，*P＜0.05；與動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 愈合時(shí)間/周動(dòng)力髖螺釘組 80 135.7±11.5 388.9±39.8 18.2±0.9股骨近端鎖定鋼板組 80 69.2±9.8* 378.8±26.8 16.6±0.7防旋股骨近端髓內(nèi)釘組 80 125.7±5.5 186.9±15.6# 14.9±0.5

2.3 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分情況比較 防旋股骨近端髓內(nèi)釘組患者在治療后3個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分明顯高于動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組，P＜0.05(表3)。

表3 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分情況比較(±s) 單位：分

表3 三組患者術(shù)后Harris評(píng)分情況比較(±s) 單位：分

注：與動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月動(dòng)力髖螺釘組 80 59.8±3.3 67.7±5.9 71.9±5.8股骨近端鎖定鋼板組 80 60.1±3.6 69.5±6.1 76.8±6.9防旋股骨近端髓內(nèi)釘組 80 61.8±3.9 72.8±6.9 88.9±7.6*

2.4 三組患者并發(fā)癥情況比較 動(dòng)力髖螺釘組、股骨近端鎖定鋼板組、防旋股骨近端髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.5%、17.5%、5.0%，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組明顯低于動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組，P＜0.05(表4)。

表4 三組患者并發(fā)癥情況比較(n)

3 討論

動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折是具有代表性的術(shù)式。但動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定導(dǎo)致頭釘切割和髖外翻畸形的發(fā)生率較高。本研究結(jié)果提示，動(dòng)力髖螺釘組、股骨近端鎖定鋼板組、防旋股骨近端髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.5%、17.5%、5.0%，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組組明顯低動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組，P＜0.05。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定是利用側(cè)面鋼板固定在股骨外側(cè)皮質(zhì)上，通過(guò)負(fù)重將重力轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫Γ龠M(jìn)骨折愈合，力臂大，彎矩大，因此作用于骨折端的折彎力也較大，因此容易造成股骨頭頸切割[4-5]。此外，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定為偏心固定，雖然具有較高的生物力學(xué)強(qiáng)度以及加壓和滑動(dòng)的雙重功能，但是老年人群往往骨質(zhì)疏松，手術(shù)可能導(dǎo)致骨界面接觸欠穩(wěn)定，導(dǎo)致股骨距易塌陷而形成髖內(nèi)翻，且動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定切口較大、出血較多、缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐。

股骨近端鎖定鋼板是釘板系統(tǒng)的一種，可以滿足股骨端需糾正旋轉(zhuǎn)力又需承重的需求。這種術(shù)式中，拉力孔有骨折端、骨折塊加壓的作用，抗旋轉(zhuǎn)力和穩(wěn)定性均較理想。股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定雖然手術(shù)時(shí)間短，抗旋轉(zhuǎn)較好，但切口較大，術(shù)中出血量大，由于手術(shù)暴露廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率較高，且該種術(shù)式患者負(fù)重晚，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起墜積性肺炎和下肢深靜脈栓塞[6-7]。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定傷口暴露小，手術(shù)損傷程度較小，且具有PFN力臂短、滑動(dòng)加壓、彎矩小等優(yōu)勢(shì)，固定強(qiáng)度牢靠，更有利于骨折愈合[8-10]。本研究結(jié)果提示，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量均明顯少于動(dòng)力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定不用剝離骨膜，有利于縮短住院時(shí)間，患者術(shù)后可在較短的時(shí)間進(jìn)行功能鍛煉，更有利于術(shù)后的康復(fù)。防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定抗折彎能力強(qiáng)，通過(guò)擠壓周圍骨質(zhì)，增加把持力和抗剪切力，能有效縮短負(fù)重軸的力臂，提升手術(shù)固定的強(qiáng)度以及力學(xué)穩(wěn)定性，手術(shù)不會(huì)對(duì)血供造成較大破壞，術(shù)后臥床時(shí)間短。本次研究中，動(dòng)力髖螺釘組優(yōu)良率為70.0%，股骨近端鎖定鋼板組優(yōu)良率為72.5%，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為88.8%，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于其他兩組，組間比較，P＜0.05。綜上所述，防旋股骨近端髓內(nèi)釘組更適合高齡股骨粗隆間骨折患者，提升治療效果的同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果顯著。