閆高洋

肱骨干骨折屬于臨床多見骨折類型之一，直接、間接暴力為該骨折發(fā)生的常見原因，易對患者的日常生活功能造成嚴重影響[1]。雖大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后可達到骨折愈合效果，但保守治療易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等風(fēng)險。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為治療肱骨干骨折的金標準，但術(shù)中需大面積剝離機體軟組織，極易損傷橈神經(jīng)[2-3]。故尋求有效的治療方案，幫助患者減少預(yù)后風(fēng)險尤為重要?；诖?，本研究對我院41例肱骨干骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，旨在探討該術(shù)式對患者肩關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年3月在我院治療的82例肱骨干骨折患者為研究對象，將所有患者按隨機數(shù)表法分為兩組，每組各41例。觀察組中男24例，女17例；年齡23～76歲，平均年齡(49.98±3.12)歲；骨折AO分型：12A型6例，12B型15例，12C型20例；1例合并橈神經(jīng)麻痹。對照組中男23例，女18例；年齡24～76歲，平均年齡(50.03±3.17)歲；骨折AO分型：12A型7例，12B型14例，12C型20例；2例合并橈神經(jīng)麻痹。統(tǒng)計學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可對比。本研究已通過我院倫理委員會審核，患者及其家屬均自愿參簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 入選標準 納入標準：①經(jīng)X線攝片等檢查確診者。②受傷至手術(shù)間隔時間＜17 d者。③閉合性骨折。④無橈神經(jīng)完全性麻痹表現(xiàn)者。排除標準：①凝血功能障礙者。②病理性骨折者。③表達障礙或精神疾病者。④嚴重器質(zhì)性病變者。⑤存在麻醉藥物過敏史者。

1.3 方法 對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：臂叢麻醉后進行手術(shù)，暴露術(shù)野，使用骨膜剝離子將骨膜剝離，牽引復(fù)位，隨后選擇適宜長度的鋼板進行固定，使骨折盡可能達到解剖復(fù)位，確保固定后無成角畸形，使用生理鹽水清洗傷口，并逐層縫合。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉，消毒鋪巾，根據(jù)患者骨折部位選擇對應(yīng)的體位及手術(shù)入路，骨折線延伸至肱骨近端的肱骨干骨折與肱骨上段骨折均給予外側(cè)入路，即取半臥沙灘椅位，將患者前臂放于其胸前，上臂呈自然下垂?fàn)顟B(tài)，通過間接復(fù)位技術(shù)以幫助患者整復(fù)骨折，并臨時固定，其中，近端切口位于患者肩峰前外側(cè)角下方，沿著三角肌外側(cè)束及前束將三角肌上部約5 cm處給予縱向劈開，促使肱骨大結(jié)節(jié)顯露，于骨膜表面剝離三角肌前方止點；遠端切口位于肱骨遠端外側(cè)，在肱橈肌與肱肌間找尋橈神經(jīng)，并牽開進行保護，骨膜外向近端剝離，并與近端切口做通道進行會師，從肱骨近端切口將鋼板插入，骨膜外跨越骨折斷端，穿越其肱骨中段外側(cè)三角肌止點前半剝離部分，直到肱骨遠端，隨后使用螺釘橋?qū)⑦h端及近端分別固定。肱骨干中段、下段骨折經(jīng)前側(cè)入路，取平臥位，將患者上肢外展，放于手術(shù)桌，將前臂旋后，同樣間接復(fù)位整復(fù)骨折，給予臨時固定，其中，近端切口位于三角肌中部前內(nèi)側(cè)與肱二頭肌長頭腱外側(cè)間，遠端切口位于肱肌與肱骨遠端前方肱二頭肌間，沿其肱二頭肌外側(cè)，將肱肌纖維縱向劈開，至骨膜外，將外側(cè)肱肌肌束與橈神經(jīng)向外側(cè)牽拉，逆行插入鋼板，使用3～4枚螺釘固定，視患者實際情況可酌情增加螺釘數(shù)量。活動肩肘關(guān)節(jié)，若無異常，則關(guān)閉切口。

1.4 評價指標 ①記錄兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、骨折愈合時間以及住院天數(shù)。②隨訪1年，參照UCLA肩關(guān)節(jié)評分標準[4]評估兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括功能、疼痛、前屈曲力量、向前屈曲活動等內(nèi)容，分值范圍為0～35分，其中≥34分為優(yōu)，29～33分為良，＜29分為差。優(yōu)良率＝(優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù))/總例數(shù)×100%。③記錄兩組骨折延遲愈合、術(shù)后橈神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較(表1) 兩組手術(shù)時長對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，骨折愈合時間及住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(表2)觀察組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3) 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時長/min 術(shù)中出血量/mL 骨折愈合時間/周 住院天數(shù)/d對照組 41 101.98±18.67 270.39±52.87 24.13±2.88 18.14±2.39觀察組 41 110.25±19.83 115.82±61.98 15.52±2.51 14.72±2.18 t值 1.944 12.149 14.431 6.770 P值 0.056 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

由于肱骨位于人體上臂，連著人類的手部及肩關(guān)節(jié)，其周圍被神經(jīng)血管包繞，且肱骨干骨折極易損傷神經(jīng)相鄰血管。肱骨干骨折后，若通過保守治療，其畸形及不愈合的概率較高，將嚴重影響患側(cè)肢體功能，不利于患者日后的正常生活及工作[4-5]。故選擇有效的手術(shù)手段，以減少術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后顯得尤為重要。

在臨床過去常用的手術(shù)方案中，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的主要目的為幫助骨折解剖關(guān)系恢復(fù)，促使患者早期進行相關(guān)功能鍛煉，雖效果明顯，但其術(shù)中需顯露橈神經(jīng)，并需將骨折端軟組織剝離，故存在醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險系數(shù)較高，易增加感染、骨不連等事件的概率[7-8]?，F(xiàn)階段，骨折固定理念逐漸向生物學(xué)固定理念轉(zhuǎn)變，使得微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)既可有效保留抗旋轉(zhuǎn)較強、鋼板固定牢靠等優(yōu)勢，還可最大程度的降低傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[9]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后切口相對較小，可有效遠離肱骨干骨折患者的骨折斷端，進而起到避免骨折斷端暴露的作用。從理論上而言，其術(shù)后骨折愈合率更高，術(shù)后切口感染率更低，可有效避免或減少植骨需要[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，骨折愈合時間及住院天數(shù)均短于對照組，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，提示采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者，具有減少術(shù)中出血量，縮減傷口愈合時間及住院時間，改善肩關(guān)節(jié)功能的積極作用。分析其原因可能與該手術(shù)切口較小，美觀度較高，且對骨折端及軟組織的暴露較小，可最大程度減少手術(shù)對骨折端血供造成的破壞，避免肘關(guān)節(jié)發(fā)生嚴重障礙，利于骨折端愈合及術(shù)后機體的恢復(fù)，減輕疼痛感[11]。就手術(shù)入路方面而言，人體肱骨干中下段前方較為平整，且無重要血管神經(jīng)，是放置鋼板的理想部位，同時人體肱骨外側(cè)的形態(tài)接近于一條直線，可放置長鋼板，故本研究從患者肱骨下1/3處，向其肱骨外踝方向做一個遠端切口，于肱肌間顯露，可有效保護其橈神經(jīng)；就內(nèi)固定選擇而言，鎖定鋼板屬于內(nèi)支架，其可促使鋼板與骨之間存在一定間隙，可有效保護骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，利于骨折愈合[12]。但值得注意的是，該術(shù)式對手術(shù)操作技能的要求較高，相關(guān)醫(yī)師必須嚴格熟悉并掌握解剖學(xué)以及對應(yīng)手術(shù)技巧，同時需不斷研究并總結(jié)臨床經(jīng)驗。

綜上所述，較傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)而言，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折患者，可有效減少對骨折部位的干擾，可為軟組織修復(fù)及骨折愈合提供良好的生物環(huán)境，利于其病情早日轉(zhuǎn)歸。