譚新沙 楊艷 席紅琳

摘 要：目的 探討GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案對(duì)反復(fù)植入失敗后凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響。方法 對(duì)170例胚胎反復(fù)植入失敗患者的解凍胚胎移植周期進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同分為兩組。A組90例GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期組，B組80例人工周期組，分別比較兩組在黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、類(lèi)型、血清雌二醇水平以及移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、早期流產(chǎn)率。結(jié)果 A組與B組患者在黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜的厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、多胎率、異位妊娠率及早期流產(chǎn)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患者黃體酮轉(zhuǎn)化日血清雌二醇水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者內(nèi)膜分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期組患者A型內(nèi)膜的比例較人工周期組高；A組患者的臨床妊娠率為56.67%高于B組42.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案可改善反復(fù)植入失敗后凍融胚胎移植的妊娠率。

關(guān)鍵詞：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑；胚胎反復(fù)植入失?。粌鋈谂咛ブ芷?；人工周期

中圖分類(lèi)號(hào)：R717 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.025

文章編號(hào)：1006-1959（2018）14-0088-04

Abstract：Objective To investigate the effect of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle on the outcome of frozen-thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.Methods 170 cases of thawed embryo transfer were analyzed retrospectively.According to the different plans of endometrial preparation，in group A there were 90 cases of GnRHa descending regulation combined with artificial cycle group，and in group B there were 80 cases of artificial cycle.The diurnal thickness， type， serum estradiol level of the two groups and the number of transplanted embryos， optimal embryo number，optimal embryo rate，clinical pregnancy rate，ectopic pregnancy rate，multiple fetal rate and early abortion rate were compared respectively.Results There was no significant difference between group A and group B in the diurnal thickness of progesterone，the number of embryos transplanted，the number of high quality embryos，high quality embryo rate，multiple fetal rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate（P>0.05）.The serum estradiol level in group A was lower than that in group B on the day of progesterone conversion，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in endometrial classification between the two groups（P>0.05），but the proportion of type A intima in patients with downregulation combined with artificial cycle group was higher than that of artificial cycle group. The clinical pregnancy rate of patients in group A was 56.67% higher than that in group B 42.50%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion GnRHa combined with artificial cycle regimen can improve the pregnancy rate of frozen and thawed embryo transfer after recurrent implantation failure.

Key words：Gonadotropin-releasing hormone agonist；Recurrent embryo implantation failure；Freeze-thaw embryo cycle；Artificial cycle

胚胎反復(fù)植入失敗（recurrent implantation failure，RIF）是一種病因復(fù)雜的綜合征，涉及到胚胎的遺傳和發(fā)育異常，子宮內(nèi)膜容受性差以及免疫缺陷等因素。由于RIF定義尚未統(tǒng)一且病因不明確，臨床醫(yī)生面對(duì)此類(lèi)患者常感束手無(wú)策，非常痛苦；而對(duì)于接受助孕治療的夫婦來(lái)說(shuō)更是承受經(jīng)濟(jì)及身心雙重負(fù)擔(dān)。因此，如何提高RIF患者的臨床妊娠率日益受到生殖醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本文對(duì)170例胚胎反復(fù)植入失敗患者的解凍胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）周期進(jìn)行了回顧性分析，探討GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為改善RIF患者的治療結(jié)局提供了理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 2017年1月～12月因不孕癥自愿在三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受人類(lèi)輔助生殖助孕治療且有冷凍胚胎保存的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少3次胚胎移植失敗史（包括新鮮周期及冷凍周期）；②或即往移植胚胎數(shù)>10枚仍未獲得臨床妊娠；③移植失敗的周期中所移植胚胎含有優(yōu)質(zhì)胚胎；④胚胎采用玻璃化冷凍方法保存，解凍后移植胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①贈(zèng)卵周期；②雙方染色體異常；③反復(fù)多次宮腔粘連病史；④?chē)?yán)重子宮畸形；⑤合并其它內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕佟⒛I上腺功能異常）。

1.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及分組

1.2.1A組（GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期組） 在月經(jīng)見(jiàn)血第2天給予長(zhǎng)效達(dá)菲林（醋酸曲普瑞林注射液，3.75 mg/支）3.75 mg肌肉注射，肌注后28 d復(fù)查B超及性激素，決定是否繼續(xù)注射達(dá)菲林3.75mg或1.875 mg，若需要，在第2支注射后第20～28 d復(fù)查內(nèi)分泌及B超，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（FSH<5 mIU/ml，LH<5 mIU/ml，E2<50 pg/ml，內(nèi)膜厚度≤5 mm，未見(jiàn)大卵泡或囊腫）后給予補(bǔ)佳樂(lè)2 mg/d口服，每4 d增加2 mg至最高8 mg/d，12～14 d后B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜，當(dāng)厚度≥8 mm時(shí)給予黃體酮60～80 mg/d肌肉注射轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

1.2.2 B組（人工周期組） 在月經(jīng)見(jiàn)血的第1～5日，B超監(jiān)測(cè)排除大卵泡生長(zhǎng)情況下給予補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片，1 mg/片）2 mg/d口服，遂后根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度每四天逐漸加量至最高8 mg/d。經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜發(fā)育情況，內(nèi)膜類(lèi)型按Goden[1]分類(lèi)：A型：典型三線(xiàn)型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央層為強(qiáng)回聲，外層與子宮中線(xiàn)之間為低回聲或暗區(qū)。B型：內(nèi)膜與周?chē)拥然芈?，中線(xiàn)回聲可以看到但不強(qiáng)。C型：內(nèi)膜與周?chē)酉啾葹榫鶆虻母呋芈暎瑹o(wú)子宮中線(xiàn)回聲。內(nèi)膜厚度測(cè)量方法：在陰道超聲監(jiān)測(cè)下，常規(guī)在子宮長(zhǎng)軸切面（宮體、宮頸全顯示）測(cè)雙層內(nèi)膜厚度，在最厚的部位測(cè)量，一般測(cè)量3次取其平均值。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)給予黃體酮60～80 mg/d肌肉注射轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

1.3凍融胚胎及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 控制性超促排卵（COH）、取卵、體外授精、胚胎培養(yǎng)及冷凍解凍均按本中心操作常規(guī)進(jìn)行。在取卵術(shù)后第3日進(jìn)行新鮮周期胚胎移植，將剩余胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。根據(jù)形態(tài)學(xué)參數(shù)將胚胎分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：細(xì)胞大小均等，形態(tài)規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻清晰，沒(méi)有顆粒現(xiàn)象，碎片少于5%；Ⅱ級(jí)：細(xì)胞大小略不均等，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，碎片占10%～20%；Ⅲ級(jí)：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片占21%～50%；Ⅳ級(jí)：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻，胞質(zhì)可有嚴(yán)重脫顆粒現(xiàn)象，碎片占50%以上；按胚胎評(píng)分系統(tǒng)將Ⅰ，Ⅱ級(jí)胚胎進(jìn)行冷凍，Ⅲ級(jí)胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，有囊胚形成則冷凍，無(wú)囊胚形成則廢棄。玻璃化冷凍方法：本程序采用JY玻璃化冷凍液套裝（加拿大），操作按說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。凍融胚胎的選擇：解凍后全部卵裂球均存活、無(wú)損傷認(rèn)定為完整存活胚胎，選擇存活的卵裂球完整達(dá)50%以上且凍融為4～8細(xì)胞期的Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎2～3枚行宮腔內(nèi)移植。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、類(lèi)型、血清雌二醇（E2）水平；移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、異位妊娠率、多胎率、早期流產(chǎn)率。

1.5妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 胚胎移植后14 d查血β-hCG陽(yáng)性者為生化妊娠，移植后28～35 d經(jīng)陰道B超示：宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊回聲，胚芽及心管搏動(dòng)者為臨床妊娠，宮內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊回聲，宮外可見(jiàn)非均質(zhì)性包塊者為異位妊娠。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況比較 兩組患者年齡、不孕年限、BMI、不孕原因構(gòu)成比、基礎(chǔ)FSH、LH、E2，獲卵數(shù)、形成可利用胚胎數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組妊娠結(jié)局比較 A組與B組患者在黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜的厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、多胎率、異位妊娠率及早期流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異（P>0.05）；A組患者黃體酮轉(zhuǎn)化日血清雌二醇水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者內(nèi)膜分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， A組A型內(nèi)膜比例高于B組；A組的臨床妊娠率高于B組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

3討論

體外授精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）成功的關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)的胚胎和同步化的子宮內(nèi)膜相互配合，但著床率始終徘徊在20%～30%[2]。其中，胚胎反復(fù)植入失敗是阻礙妊娠率進(jìn)一步提高的瓶頸問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]IVF-ET反復(fù)著床失敗的發(fā)生率為7.74%～11.08%，分析病因主要包括：子宮內(nèi)膜容受性差，胚胎的遺傳和發(fā)育異常，移植技巧欠佳，精神心理因素和不明原因，其中2/3是由子宮內(nèi)膜容受性不良導(dǎo)致的[4]。因此，如何改善反復(fù)著床失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性成為生殖醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、粘附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)，即“種植窗”，發(fā)生在正常的28 d月經(jīng)周期中第20～24 d（即LH峰的7～11 d），非常短暫，它由卵巢甾體激素啟動(dòng)，涉及到眾多因子的相互作用如：胞飲突、整合素、白血病抑制因子、雌孕激素及其受體等。那么，凍胚移植周期中，在排除宮腔內(nèi)病變及薄性?xún)?nèi)膜情況下導(dǎo)致反復(fù)著床失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性差病因有哪些？首先，有學(xué)者認(rèn)為[5]運(yùn)用人工周期行FET的患者因服用了外源性雌激素后模擬了排卵前的內(nèi)環(huán)境，即使在沒(méi)有卵泡募集的情況下，血中E2仍可直接或間接作用于GnRH神經(jīng)元，增加GnRH釋放脈沖的幅度，促使GnRH受體增多和垂體對(duì)其敏感性增強(qiáng).誘發(fā)內(nèi)源性早發(fā)LH峰，影響子宮內(nèi)膜的微環(huán)境狀態(tài)。其次，有學(xué)者報(bào)道[6]雌激素是影響種植窗期子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵性因素，與自然排卵周期相比，超促排卵過(guò)程中產(chǎn)生的遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生理水平的高雌激素，可導(dǎo)致整合素和LIF蛋白的mRNA表達(dá)的下降，子宮內(nèi)膜上ER、PR、EGFR的表達(dá)異常等，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受到負(fù)面影響，降低妊娠率。另外，部分患者合并有子宮內(nèi)膜異位癥或多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)性激素紊亂及胰島素抵抗或即往存在盆腔手術(shù)史，改變了盆腔的正常結(jié)構(gòu)和功能，致使內(nèi)膜容受性下降等等。因此，學(xué)者Groenewoud[7]研究GnRHa降調(diào)節(jié)的激素替代方案：結(jié)果發(fā)現(xiàn)作為凍融胚胎移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式比自然周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率更高，差異有顯著性。此結(jié)論得到國(guó)內(nèi)學(xué)者何畏等[8]的驗(yàn)證。那么與單純的人工周期相比是否也存在相同的效應(yīng)？通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)：A組在黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜的厚度及分型與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但經(jīng)GnRHa預(yù)處理后A型內(nèi)膜的比例有上升趨勢(shì)，利入胚胎著床；其次，A組在黃體酮轉(zhuǎn)化日E2水平明顯低于B組（P<0.05），Azimi等推測(cè)[9]經(jīng)GnRH-a預(yù)處理后血清雌激素水平的降低可能會(huì)改變后期子宮內(nèi)膜上種植窗的形成，亦有利于胚胎早期種植；結(jié)果：A組的臨床妊娠率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與程婷婷等[10]研究結(jié)論一致： 長(zhǎng)效GnRH-a不僅可以更好的降低內(nèi)源性L(fǎng)H，避免LH峰的出現(xiàn)，還可以提高種植窗期子宮內(nèi)膜表面的白血病抑制因子，整合素，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，胞飲突的表達(dá)；降低腹腔中白細(xì)胞介素-1，腫瘤壞死因子等胚胎毒性因子的濃度，顯著改善盆腔及子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境，利于胚胎著床，提高臨床妊娠率。

綜上所述，對(duì)反復(fù)著床失敗的患者再次行凍融胚胎復(fù)蘇移植時(shí)，可嘗試GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案進(jìn)行助孕治療，但仍需大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-26

編輯/李樺