楊晨

當(dāng)前，盡管城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但更多的還是較低層次的保障水平。對(duì)一些困難群體來(lái)說(shuō)，救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)；住一次醫(yī)院，一年活白干。病床上一躺，早晚冒虛汗。掛號(hào)的時(shí)間長(zhǎng)得難熬，看病的時(shí)間短得驚人，收費(fèi)的項(xiàng)目多得眼花，公療還是私療問(wèn)得最多，藥房好像變成了商場(chǎng)，唯利是圖的醫(yī)生猛如奸商。其實(shí)我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的問(wèn)題遠(yuǎn)不止這些。因病致貧、因病返貧，是困擾城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體的重要壓力。

每年的兩會(huì)，醫(yī)藥的問(wèn)題都是群眾最為關(guān)心的話題之一，每年有關(guān)部門(mén)都說(shuō)醫(yī)改取得了巨大成功，但老百姓得到的實(shí)惠卻不怎么多。相對(duì)于居民的收入增速，醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)支顯然增長(zhǎng)過(guò)快，特別是不確定的大病、慢性病，始終是阻礙居民增收與幸福感增進(jìn)的主因之一。

過(guò)度醫(yī)療掏空你的腰包

事實(shí)上，老百姓看病花的錢逐年增多的幅度大過(guò)了其收入增長(zhǎng)的幅度；即便是參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，也只能說(shuō)少花了些不該花的錢，真正要花的錢不僅沒(méi)有減少，反而逐年增多。這是因?yàn)槔习傩赵卺t(yī)院多做了很多不該做的高端檢查或重復(fù)檢查，多拿回了一些高價(jià)藥品，多花了非醫(yī)保報(bào)銷的檢查、服務(wù)和藥品，可以不住院的住院了。如以前生一個(gè)孩子幾百塊，不少地方現(xiàn)在生一個(gè)孩子至少要好幾千，甚至幾萬(wàn)，這還是順產(chǎn)；一些地區(qū)的一個(gè)普通闌尾炎手術(shù)價(jià)碼也到了萬(wàn)元左右，由于過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致患者過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)，這一現(xiàn)象早已廣受群眾詬病。

什么叫“ 過(guò)度醫(yī)療 ”？簡(jiǎn)單說(shuō)，就是超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度護(hù)理。

一點(diǎn)小病就輸液。此前媒體報(bào)道過(guò)，我國(guó)各大醫(yī)院出臺(tái)對(duì)門(mén)診輸液的限制性措施直至全面取消。業(yè)內(nèi)人士都知道，取消門(mén)診輸液，主要是為了遏制濫用抗生素現(xiàn)象，同時(shí)逐步引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者到基層首診，有利于促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。

2012 年，全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)收到的過(guò)敏性休克導(dǎo)致患者死亡病例中，85% 以上為靜脈給藥。專家指出，我國(guó)每年約有 8 萬(wàn)人死于抗生素濫用，約 20 萬(wàn)人死于藥物濫用。很多人一感冒發(fā)燒就去輸液，醫(yī)院里擠滿了輸液的人。

常見(jiàn)病也要照照照?，F(xiàn)在不少醫(yī)生的診斷過(guò)程本末倒置了，問(wèn)診幾句后，立刻就讓病人做 CT、造影、核磁，過(guò)度依賴尖端技術(shù)解決常見(jiàn)病，把疑病留給精密儀器。很多人覺(jué)得，CT、造影等檢查是無(wú)害的，可以隨便做。事實(shí)上，這些檢查的成本高、創(chuàng)傷大，一次次的此類檢查還可能給病人帶來(lái)永久性傷害。

醫(yī)生熱衷搭支架。此前一篇《醫(yī)療器械多暴利 一個(gè)進(jìn)口支架，至少回扣 2 千》的文章在網(wǎng)上熱傳，報(bào)道中揭露了醫(yī)院及醫(yī)生對(duì)心臟支架收取的高額回扣。普遍的回扣，可能是 10% — 15% 期間，心臟支架的價(jià)格在3萬(wàn)之5萬(wàn)不等，一個(gè)醫(yī)生植入一個(gè)心臟支架的話可能就能得到2/3000塊錢的這樣一個(gè)回報(bào)。

心臟支架的濫用已經(jīng)成為心血管病人最大的隱患。百姓對(duì)于過(guò)度治療現(xiàn)象深惡痛絕，醫(yī)療資源也因此浪費(fèi)很多，無(wú)論是國(guó)家出錢，醫(yī)保出錢，自己出錢，這都是巨大浪費(fèi)，而且過(guò)度醫(yī)療不僅僅沒(méi)有效果，而且會(huì)帶來(lái)很嚴(yán)重的后果。

首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長(zhǎng)胡大一說(shuō)，現(xiàn)在支架做得過(guò)多，這是一個(gè)很嚴(yán)重的問(wèn)題，在歐洲病情較為穩(wěn)定的病人，做支架的不到一半，只有 4 成多，中國(guó)接近 8 成。胡大一教授認(rèn)為，如果是用藥物可以控制的穩(wěn)定病人，絕對(duì)不能胡亂使用心臟支架。

狂套醫(yī)保的錢?，F(xiàn)在有不少的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，都在想方設(shè)法地鉆醫(yī)保政策空子，盡量多地從醫(yī)保套錢。私立醫(yī)院有政策的靈活性，更是靠社會(huì)的潛規(guī)則把這方面的能力發(fā)揮到了極致，一些貪圖小便宜的患者也以為醫(yī)保的錢不是自己的錢，反而積極配合某些醫(yī)院的非法操作，共同吃醫(yī)保。

醫(yī)保的錢其實(shí)還是來(lái)自老百姓的口袋。醫(yī)保是不可能虧空的，醫(yī)保只要吃緊了，政府就會(huì)提高醫(yī)保投保比例或采取其它行政手段干預(yù)（如縮小報(bào)銷范圍、提高自費(fèi)比例等），最終還是要老百姓多交錢。

醫(yī)生：醫(yī)院的收入要靠這些提高

一面是百姓對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高嚴(yán)重不滿，一面卻是醫(yī)務(wù)工作者不滿于工資待遇長(zhǎng)期在低位徘徊。面對(duì)年年上漲的物價(jià)，醫(yī)院要保證自己的員工收入，就只能靠這幾種方式，一是提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，二是增加收費(fèi)項(xiàng)目，三是多賣藥品，四是多做檢查甚至重復(fù)檢查。這就導(dǎo)致了醫(yī)院只能靠多開(kāi)藥多檢查增加收入，這就是大檢查、大處方的由來(lái)。此外，變通一下還是可以提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，那就是建賓館式醫(yī)院，配置高檔檢查設(shè)備，醫(yī)院檔次提高了，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自然就提高了，這就是幾乎所有醫(yī)院都千方百計(jì)地舉債建新醫(yī)院、買高檔設(shè)備的主要原因?，F(xiàn)在不少醫(yī)院都淘汰了黑白B超，淘汰了普通CT，可大多數(shù)情況下，黑白B超、普通CT就能解決問(wèn)題。

不看不知道，一看嚇一跳，患者買藥的價(jià)格中有50%左右都是醫(yī)生的回扣。為什么呢，因?yàn)獒t(yī)生手中握有處方權(quán)，藥品的終端銷售掌握在醫(yī)生手中，患者用哪種藥醫(yī)生說(shuō)了算，為什么別人家的藥便宜而不用，非要用你們家貴的呢，就是因?yàn)樗幵劫F醫(yī)生從中拿到的回扣越多。

公立醫(yī)院在銷售端的壟斷地位直接導(dǎo)致了醫(yī)生吃回扣的特權(quán)。目前我國(guó)藥品銷售市場(chǎng)共有三大終端：公立醫(yī)院、零售藥店及基層醫(yī)院，其中公立醫(yī)院市場(chǎng)占有率近70%，處于壟斷地位。由于公立醫(yī)院以處方藥銷售為主，非處方藥較少，其在處方藥市場(chǎng)的壟斷地位更加突出。

這是明目張膽的違法行為。2016年12月央視新聞?lì)l道播出名為《高回扣下的高藥價(jià)》的新聞，曝光了上海、湖南等地醫(yī)院存在藥品回扣現(xiàn)象，將醫(yī)藥回扣問(wèn)題推上了風(fēng)口浪尖。此則新聞一出立即引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，此后國(guó)家開(kāi)始整頓醫(yī)藥圈子代金回扣的亂象，該抓的抓，該罰的罰。

2017年5月，廣東醫(yī)藥圈大地震，50多名醫(yī)藥代表被抓，隨后南京醫(yī)藥圈大地震，醫(yī)生被抓供出600余名藥代，藥代被抓供出700名醫(yī)生。轉(zhuǎn)眼間醫(yī)藥圈風(fēng)聲鶴唳，人人自危，風(fēng)聲這么緊，藥代和醫(yī)生也都被震懾而短暫收手。但是“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)頑疾并不是抓人就可以解決的，而是現(xiàn)有醫(yī)藥制度下自然生長(zhǎng)的毒瘤，若要根除還需從制度入手。

為了逃避監(jiān)管以及避免繁瑣的票據(jù)處理，藥企也會(huì)采用一些變通的方式幫助醫(yī)生牟利。例如每次發(fā)回扣的時(shí)候，醫(yī)藥代表會(huì)找醫(yī)生們開(kāi)個(gè)會(huì)或者吃個(gè)飯，期間會(huì)談到某只股票值得關(guān)注，然后醫(yī)生們就心領(lǐng)神會(huì)了，回去后就會(huì)介入該股票，而且準(zhǔn)確率很高，往往在醫(yī)生介入后的兩到三天內(nèi)就會(huì)拉升10-15%，然后醫(yī)生們就可以套現(xiàn)了，快進(jìn)快出，只做短線。

靠醫(yī)藥斂財(cái)是看病貴的根源

一支出廠價(jià)僅0.6元的針劑，到病人那里，就變成12元多，有的甚至是40元。其中的差價(jià)，一般都是幾十倍，如果這些利潤(rùn)都給廠家的話，就是百分之幾千的利潤(rùn)。據(jù)悉，在北京市，醫(yī)藥的采購(gòu)是統(tǒng)一進(jìn)行的。但藥企仍然要看醫(yī)院的臉色行事，一種藥，只要醫(yī)生不樂(lè)意用，無(wú)論它多么物美價(jià)廉，都不可能進(jìn)入采購(gòu)視野。出廠價(jià)和銷售價(jià)之間巨大的差額，只有一小部分肥了廠家，大部分都落到中間人的手里，要給醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生和采購(gòu)機(jī)構(gòu)返回扣。這些明里暗里的巨大回扣，才是差價(jià)的根源。在醫(yī)藥市場(chǎng)上，這樣的所謂規(guī)律更加明顯，肆無(wú)忌憚。一種藥，無(wú)論療效如何的好，只要最終價(jià)格上不去，很快就會(huì)被淘汰。而價(jià)格高的前提，就必須是有大比例的回扣。回扣越高，醫(yī)生就越是樂(lè)意用，醫(yī)生樂(lè)意用，采購(gòu)量就大，當(dāng)然，用得也就越多，消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)就越是沉重。即使在零售市場(chǎng)上，也只能按這個(gè)價(jià)格賣，因?yàn)閮r(jià)格都是統(tǒng)一制定的，這個(gè)價(jià)格，又是醫(yī)院主導(dǎo)的。

中國(guó)的醫(yī)院，有一種非常奇怪的現(xiàn)象，無(wú)論醫(yī)生的醫(yī)術(shù)有多么高明，多么用心負(fù)責(zé)，他的醫(yī)術(shù)和操作本身，都不能給醫(yī)生帶來(lái)較好的經(jīng)濟(jì)收入。醫(yī)院的利潤(rùn)，醫(yī)生的收入，絕大部分取決于醫(yī)藥，等于所有的醫(yī)院和醫(yī)生，都是在賣藥掙錢。這種現(xiàn)象發(fā)展到極致，就是今天這種狀況，醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表，定價(jià)機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)，利用醫(yī)藥領(lǐng)域的信息不對(duì)稱，把醫(yī)藥炒到天價(jià)，里面的黑幕，堪比黑社會(huì)行為。

看病貴問(wèn)題根治對(duì)策

去年3月21日，李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院第五次廉政工作會(huì)議上發(fā)表講話。其中，明確提出要強(qiáng)化監(jiān)管力度，整治醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不良風(fēng)氣。他強(qiáng)調(diào)，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域拿紅包、收回扣、搞商業(yè)賄賂現(xiàn)象，更要深入整治，特別要加大力度整頓藥品流通秩序，推行藥品購(gòu)銷“兩票制”，遏制藥品流通環(huán)節(jié)腐敗，切實(shí)維護(hù)群眾利益。

要想解決看病貴這一難題，需要堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)化政府責(zé)任，采取綜合措施改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制。具體建議如下：

1.政府在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展中起主導(dǎo)作用，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2.增加財(cái)政投入，保障公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。加強(qiáng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，特別是公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。公立醫(yī)院必須要把社會(huì)效益放在首位。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，完善醫(yī)療保障體系。嚴(yán)格按照省管、市管醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行，加大監(jiān)督力度，定期開(kāi)展業(yè)務(wù)考評(píng)和信譽(yù)公示。

4.實(shí)行醫(yī)藥分離，徹底切斷醫(yī)院醫(yī)生靠賣藥盈利的門(mén)路，并將醫(yī)院藥房業(yè)績(jī)考核由實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收盈利轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤烦杀究刂?，采?gòu)的藥物越物美價(jià)廉，藥品的售賣價(jià)格越便宜，藥房的業(yè)績(jī)?cè)礁摺?/p>

5.強(qiáng)化醫(yī)院審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)督部門(mén)，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)院、醫(yī)生及有關(guān)人員同藥商勾結(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)懲不貸。醫(yī)生受賄一定金額和次數(shù)以上的，接受行政處罰，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)追究刑責(zé)，并永遠(yuǎn)不能從事醫(yī)務(wù)工作。退休返聘人員受賄的，予以解聘，醫(yī)師按賄金多少給予警告、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)等處罰，觸犯刑法的追究刑事責(zé)任。

6.強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)令禁止醫(yī)藥在藥品銷售過(guò)程中行賄及各種變相賄賂，司法部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥行賄受賄案件的立案工作。

7.加強(qiáng)相關(guān)立法工作，通過(guò)立法加強(qiáng)對(duì)藥醫(yī)勾結(jié)的法律制裁，進(jìn)一步完善對(duì)打擊醫(yī)藥行賄受賄的法律法規(guī)建設(shè)。

8.設(shè)藥械（醫(yī)藥及醫(yī)療器械）企業(yè)行賄黑名單，將藥械企業(yè)及其代理人行賄列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，并給予采購(gòu)限制。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與藥械企業(yè)及代理人簽署廉潔合同，列明企業(yè)指定醫(yī)藥代表姓名、不得實(shí)施商業(yè)賄賂行為、如企業(yè)被列入商業(yè)賄賂不良記錄將解除購(gòu)銷合同與承擔(dān)違約責(zé)任等條款。

9.嚴(yán)禁醫(yī)生的配偶、子女收受企業(yè)好處，明確規(guī)定不僅僅是醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生有實(shí)際影響的親屬，也是不能收藥械企業(yè)的好處的。

10.藥械代表必須實(shí)名備案、持證進(jìn)醫(yī)院，嚴(yán)禁未經(jīng)事先備案的藥械代表進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為登記備案的藥械代表制作標(biāo)識(shí)明顯的工作牌，藥械代表進(jìn)醫(yī)院必須佩帶統(tǒng)一的工作牌。此外，醫(yī)院接待藥械代表時(shí)，應(yīng)該定時(shí)間、定地點(diǎn)、定人員，有記錄，且至少2人以上同時(shí)在場(chǎng)。藥械代表進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展違規(guī)推銷、統(tǒng)方等行為，首次發(fā)現(xiàn)的，約談涉事企業(yè)；第二次發(fā)現(xiàn)的，停止采購(gòu)產(chǎn)品一段時(shí)間；第三次發(fā)現(xiàn)的，列入購(gòu)銷黑名單，并通報(bào)藥監(jiān)和藥械采購(gòu)部門(mén)，相關(guān)企業(yè)和個(gè)人還要受到重罰。

另外，我們還應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，根除醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂，不能只靠“運(yùn)動(dòng)式執(zhí)法”，“運(yùn)動(dòng)一來(lái)”做做樣子，“風(fēng)頭過(guò)后”一如既往，改頭換面后卷土重來(lái)，況且現(xiàn)在的行賄受賄越來(lái)越隱蔽。如何建立有效的機(jī)制，并落實(shí)到位，是我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考的問(wèn)題。