趙洪偉 劉福全 岳振東 王磊 范振華 何福亮

摘 要：目的 探討臨床路徑+提問式聯(lián)合教學法在介入治療專業(yè)教學中的教學效果。方法 選取2014年9月～2016年10月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院介入治療科實習的學生31名，根據(jù)學號奇偶數(shù)分為A組和B組。以肝硬化疾病為例，A組16名學生采用臨床路徑+提問式教學法，B組15名學生進行常規(guī)傳統(tǒng)教學，實習1年后進行病例書寫、基礎理論、臨床技能和教學滿意率評測。結果 A組病例書寫、基礎理論和臨床技能的評分分別為（93.69±1.30）分、（95.38±1.31）分、（92.44±2.10）分，均高于B組的（92.27±1.87）分、（94.40±1.18）分、（89.73±1.94）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組學生教學滿意率為93.75%，高于B組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在介入治療專業(yè)的帶教實習中應用臨床路徑+提問式教學，可培養(yǎng)實習醫(yī)生獨立思考和善于解決臨床實際問題的能力，從而提高臨床教學質量。

關鍵詞：臨床路徑；提問式教學法；介入治療

中圖分類號：G64 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.003

文章編號：1006-1959（2018）14-0005-04

Abstract：Objective To explore the teaching effect of clinical pathway + question-based joint teaching method in the teaching of interventional therapy.Methods 31 students from the Interventional Therapy Department of Beijing Shijitan Hospital affiliated to Capital Medical University from September 2014 to October 2016 were selected and divided into Group A and Group B according to the odd and even number of students.Taking cirrhosis as an example，16 students in group A used clinical pathway+question-based teaching method，15 students in group B performed routine traditional teaching，and after 1 year of internship，case writing，basic theory， clinical skills and teaching satisfaction rate were evaluated.Results The scores of case writing， basic theory and clinical skills of group A were（93.69±1.30）points，（95.38±1.31）points and（92.44±2.10）points，respectively，which were higher than those of group B（92.27±1.87）points，（94.40±1.18）points，（89.73±1.94）points，the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction rate of teaching in group A was 93.75%，which was higher than that in group B 80.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The application of clinical pathway+question-based teaching in the teaching practice of interventional therapy can cultivate the ability of interns to think independently and be good at solving practical clinical problems，thus improving the quality of clinical teaching.

Key words：Clinical pathway；Question-based teaching method；Interventional therapy

醫(yī)學高校中臨床帶教實習工作是十分重要組成部分，教學實習工作的優(yōu)劣會直接影響到參加實習的年輕醫(yī)生對于臨床工作的熱情和掌握臨床基本技能的能力。不同于醫(yī)學理論講課，我們臨床帶教工作中在重視學生的基本理論授課同時，還要重視實習學生個人臨床基本技能的培養(yǎng)。醫(yī)學高校的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院通過對于實習醫(yī)學生的培養(yǎng)，把他們從書本理論課中逐漸帶入臨床實踐，是醫(yī)學實習醫(yī)生成為一名合格臨床醫(yī)生的重要階段[1]。介入治療學專業(yè)，又稱介入放射學，是近年迅速發(fā)展起來的一門融合了影像診斷和臨床治療的新興學科。介入治療學在國內雖然有專門的介入放射學組，還沒有成為獨立的臨床2～3級學科，該專業(yè)的臨床教學和輪轉計劃在國內外基本一致，屬于臨床醫(yī)學和醫(yī)學影像范疇，這就對實習醫(yī)生提出了更高的要求，不但要掌握臨床醫(yī)學基本理論和技能，還要掌握了解醫(yī)學影像學基礎上的介入放射學知識。這也對于我們臨床帶教老師提出了更高的要求，在向實習學生輸送講解臨床和影像知識外，還要準確把握介入治療學的教學方法，了解實習學生的臨床知識掌握程度和基本臨床技能，做到這些才能更好的完成介入治療專業(yè)的教學任務[2，3]。我院是首都醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)學院/學系、北京大學第九臨床醫(yī)學院和北京市醫(yī)學影像學住院醫(yī)生培訓基地，介入治療科作為醫(yī)學影像學介入放射學專業(yè)和臨床腫瘤學專業(yè)碩士、博士招生科室，目前已經(jīng)開展介入治療多項先進技術。作為北京市介入治療科早期開展臨床路徑的科室，已從2008年起將肝硬化、消化道出血、肝血管瘤、肝癌等多種疾病納入臨床路徑并進行實施，但是既往教學帶教工作中我們還是進行傳統(tǒng)方法，為了更好的提高教學質量，我科室嘗試以臨床路徑聯(lián)合提問教學法的方法提高對臨床實習醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)，現(xiàn)將這幾年這方面的教學經(jīng)驗與大家分享總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 目前我科室開放床位40張，處于北京市介入治療科床位數(shù)前三名。收治患者病種多樣，絕大部分介入診斷與治療技術都已開展，按照國家和北京市衛(wèi)計委要求，排在科室收治病種前80%的病種都得納入臨床路徑，目前排在我科室收治病種前3位的是肝硬化（50%）、肝癌（20%）、肝血管瘤（15%）。在我們科室實習和輪轉培訓的學生主要為首都醫(yī)科大學5年制本科生和北京市醫(yī)學影像學規(guī)范化培訓住院醫(yī)師。在2014年9月～2016年10月年帶教實習中，我們選取其中31名5年制臨床專業(yè)本科大四年級學生為研究對象，根據(jù)學號奇偶數(shù)分為A組和B組。A組16名學生中，男7名，女9名，年齡21～22歲，平均年齡（21.35±0.22）歲；B組15名學生中，男5名，女10名，年齡20～22歲，平均年齡（20.98±0.56）歲。兩組性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 肝硬化門靜脈高壓治療是我科室在北京市和國內品牌專業(yè)發(fā)展方向，此類疾病占臨床收治50%以上，因此我們教學工作中以肝硬化疾病為例，對兩組學生進行分別教學。B組學生給予常規(guī)傳統(tǒng)方式教學。A組學生給予臨床路徑與提問式教學聯(lián)合應用的教學方法，具體內容如下：①進入臨床接診患者前，由帶教老師向實習學生提供肝硬化臨床路徑文本、參考文獻、教科書章節(jié)。根據(jù)上述文檔中肝硬化門靜脈高壓的典型臨床表現(xiàn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療的固定程序提出問題，如肝硬化流行病學、常見臨床表現(xiàn)、陽性體征、輔助檢查、基本治療原則等。②將實習學生帶至肝硬化患者床旁，要求學生嘗試獨立與患者進行溝通，了解患者肝臟疾病發(fā)展進程和變化?；颊呷朐菏兹招柰瓿桑涸儐柌∈芳霸敿汅w格檢查，填寫首日入院志、首次病程記錄、開具輔助檢查報告單，提出該患者入院的初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和提出下一步治療方案。③根據(jù)臨床路徑，實習學生需要參與首次接診的患者的入院后一系列診療，了解相關輔助檢查和檢查結果的臨床意義，根據(jù)檢查結果和患者臨床變化評估是否需要進一步補充檢查和修改治療方案，評估是否存在一級、二級預防干預食道胃底靜脈曲張出血的必要性。此環(huán)節(jié)要求在患者入院3 d內完成。實習醫(yī)生匯報病史完畢后，上級醫(yī)師按照醫(yī)院病歷書寫要求進行病案質量控制，參照《首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》對實習醫(yī)生書寫的入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等嚴格掌控，并指出不足需修改地方。帶教老師結合患者病情變化讓實習學生輪流回答事先所提出的問題，并作出補充和糾正，并展開不同觀點討論達成一致。帶教老師全程進行監(jiān)督指導，誘導實習學生按臨床路徑指導方向合理地進行問題拓展和提問，使他們能夠掌握該疾病診治環(huán)節(jié)中的關鍵問題，最后根據(jù)實習教學大綱要求和實際討論情況，對患者的治療方案和事先提出的問題進行總結，并結合肝硬化門靜脈高壓診斷和治療的情況介紹國內外進展。

1.3評價指標[4-6] 帶教1年結束后，對兩組學生進行病例書寫、基礎理論、臨床技能測評，滿分均為100分。其中病案質量按照《首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院病案書寫質量評定標準》由3名高年資醫(yī)生進行評分，取平均分。教學滿意率采用匿名問卷調查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，教學滿意率=滿意率+較滿意率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0和Graghpad 7軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組學生病例書寫、基礎理論和臨床技能的比較 A組病例書寫、基礎理論和臨床技能的評分均高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組學生教學滿意率的比較 A組滿意15例，較滿意1例，不滿意0例，教學滿意率為93.75%（15/16）；B組滿意9例，較滿意6例，不滿意0例，教學滿意率為80.00%（9/15）。兩組教學滿意率相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.025<0.05）。

3討論

臨床醫(yī)學不同于實驗理論研究，在日常學校理論課上大多數(shù)醫(yī)學生都能夠熟練背誦授課老師講的醫(yī)學課本內容，但是因為沒有接觸臨床實際工作這些純醫(yī)學理論知識比較抽象很快就會被遺忘。臨床實習可以很好的彌補醫(yī)學院校實習生理論學習中的困惑，使得廣大實習學生對疾病的認識更加深刻，同時還能激發(fā)他們的自我學習動力和興趣[7]。由于首都醫(yī)科大學的臨床實習學生和北京市規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的授課主要是在教學醫(yī)院的內部教室進行，我們會根據(jù)每階段將要接觸的病例，首先安排同學們在每一節(jié)理論學習之后就直接進入門診、病房和患者面對面的接觸，早些參加臨床實踐具體工作，真正做到理論、教學與實踐相結合。

以提問為導向的教學方法是目前國內外大專院校教育研究的熱點，它主要是通過啟發(fā)式提問來調動學生們的上課積極性，更好的培養(yǎng)學生們的自學能力和嘗試解決問題的能力[8]。實際工作中我們對于授課教師也有嚴格的要求和培訓，如授課教師必須在進行授課之前，準確了解將要進行的講課內容及教學進度，做到心中有數(shù)；帶教老師在實習學生臨床接觸患者前還要要求學生先查閱臨床書本相關資料，掌握該疾病的有關知識；同時帶教老師在面對實習學生進行臨床病例講解時，除了要對典型臨床病例進行詳細全面的分析，使得實習學生能夠知曉所接診的病例臨床癥狀、疾病發(fā)展進程、主要陽性體征和有價值的實驗室檢查，并能事先心中對這個病例提出自己的見解和疑問，最后由授課老師以問題為導向，實習學生分別進行討論發(fā)言并做出負責的患者的初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步處理意見，帶教老師在學生的討論中負責組織、引導和總結。我們通過這種方式調動了臨床實習學生的學習興趣和積極性，提高其自主思考和臨床判斷力，進一步加深了對于臨床理論知識的掌握和消化。

我科室目前隸屬于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院醫(yī)學影像專業(yè)亞學科，作為一個擁有獨立門診、獨立病房和手術室的臨床學科這方面的臨床教學經(jīng)驗全國各大醫(yī)院都不成熟，都在摸索和學習中。擁有北京市介入放射學專業(yè)的臨床帶教實習機會，經(jīng)過多年經(jīng)驗積累，同時我們借鑒傳統(tǒng)的內科、外科臨床教學的成功經(jīng)驗[9-11]，拋開既往常規(guī)臨床教學醫(yī)院的傳統(tǒng)帶教實習模式，我們在帶教實習中輔助加以標準化臨床路徑時間表，按臨床路徑時間表的每個時間段要求實習學生在臨床接觸患者前首先要對臨床授課教師進行相關內容和技能培訓。通過集中時間統(tǒng)一備課、相互示范等形式統(tǒng)一規(guī)范授課教師的臨床授課模式，減少授課偏差，盡可能使得臨床授課教師統(tǒng)一一致做好帶教前準備工作，使得每年的實習學生在臨床介入治療科輪轉期間可以統(tǒng)一認識了解我院介入放射學?？萍膊〉脑\療方式，如肝硬化門靜脈高壓疾病的臨床診斷標準、病理診斷標準和疾病評估和治療規(guī)范、指南。這期間授課教師要參照臨床路徑要求，使得每批輪轉的實習學生能夠嚴格參照臨床路徑時間點進入疾病治療過程中，臨床實際疾病診療活動中讓學生們以“臨床一線醫(yī)生”角色發(fā)揮其作用。實習期結束后我們進行統(tǒng)一封閉式測評考試和評估，結果顯示臨床路徑聯(lián)合提問式教學的實際效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學方法，在病例書寫、基礎理論、臨床技能和教學滿意率等指標取得優(yōu)異結果。通過后期隨訪我們發(fā)現(xiàn)在我科室完成輪轉的實習學生，如果參加過臨床路徑聯(lián)合提問式教學模式帶教實習的，均可熟練做到掌握肝硬化門靜脈高壓疾病的接診、病史采集和?？撇轶w等基本要領，可以掌握肝硬化門靜脈高壓疾病典型陽性體征，配合上級醫(yī)生完成基本醫(yī)療操作、判讀實驗室化驗和影像學CT、MR檢查結果，可以在我們科室臨床收治的疾病譜中了解和掌握肝硬化、門靜脈高壓、肝靜脈閉塞、下腔靜脈閉塞等病種的診斷、鑒別診斷與初步治療方案，提高了臨床實習學生的臨床接診、判斷病因、處理能力和臨床思維方式，在一定程度上提高了他們的介入治療專科臨床理論和實踐能力。結果顯示，A組病例書寫和基礎理論評分分別為（93.69±1.30）分和（95.38±1.31）分，均高于B組的（92.27±1.87）分和（94.40±1.18）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這反映了A組學生較好的把書本上的理論知識轉為臨床實際，很快的掌握了臨床病例書寫基本要領，可信度較高具有一定可比性，95%CI分別為0.244～2.598和0.056～1.894，RS分別為0.174和0.140。臨床技能和教學滿意率考核反映出A組的教學目的基本已經(jīng)達到，實習學生可以較好的進行臨床理論知識和實際工作相結合，通過臨床路徑聯(lián)合提問式教學這部分學生對于臨床實際工作中遇見的臨床遇見的問題能夠進行獨立思考，尋找解決問題辦法，調動了他們臨床主動性，同時也帶動了他們與患者和家屬很好的溝通交流，獲得患者及家屬滿意度提高。A組優(yōu)勢高于B組，具有較高可信度和可比性，其中臨床技能考核95%CI分別為1.216～4.192，RS為0.323。目前我院介入治療科以臨路徑為平臺，聯(lián)合提問式的教學方式，關注實習學生的臨床理論知識和臨床技能的培養(yǎng)和提高，使臨床醫(yī)生、授課教師、實習學生等在臨床實際工作中的實踐性和操控性更具有一定的方向性，實習學生通過自我學習、相互交流，逐步提高自我處理臨床疾病和解決問題的能力，逐步掌握臨床常見疾病的診斷和處理流程，充分調動實習學生的自我學習的主觀能動性和積極性。

培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才，除了擁有豐富的理論知識外，還要重視培養(yǎng)臨床思維能力。臨床實際工作中接診處置一個新的患者，快速準確的做出疾病的診斷和合理的治療方案，并不簡單。這不但需要醫(yī)生擁有豐富扎實的的醫(yī)學理論知識，還要具備一定的臨床實戰(zhàn)技巧經(jīng)驗包括病史、臨床表現(xiàn)的詳盡采集分析，細致的查體，了解每一項輔助檢查的陽性指標臨床實際意義，得出正確診斷，提出鑒別診斷，從而制定出合理的治療方案[12]。教育要以樹人為本，在臨床實際教學中要培養(yǎng)實習學生以患者為中心，尊重患者，關心患者基本準則，讓他們真正領悟到健康所系、生命相托的重大意義。因此，我們建議在介入治療專業(yè)的帶教實習中可以嘗試臨床路徑+提問式教學聯(lián)合應用，培養(yǎng)實習醫(yī)生獨立思考和善于解決臨床實際問題的能力，從而提高臨床教學質量。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-3-1

編輯/楊倩