王永平

[摘要] 目的 探討正念訓(xùn)練干預(yù)對(duì)鞏固期精神分裂癥患者的認(rèn)知功能的影響。 方法 選擇2015年12月～2017年6月在杭州市第七人民醫(yī)院就診的精神分裂癥鞏固期患者，分成研究組和對(duì)照組各30例，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予正念訓(xùn)練，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。于基線、干預(yù)后8周使用WCST、連線時(shí)間（A）、（B）評(píng)定認(rèn)知功能，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 正念訓(xùn)練干預(yù)8周后，研究組總應(yīng)答數(shù)（65.42±11.53）、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（21.92±2.53）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)（10.48±1.16）、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)（11.64±1.83）較治療前減少，正確應(yīng)答數(shù)（30.48±2.43）、完成分類數(shù)增多（4.56±0.17），研究組患者的連線時(shí)間（A）（58.33±8.28）、連線時(shí)間（B）（184.54±23.63）評(píng)分改善，干預(yù)8周后，研究組與對(duì)照組總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類數(shù)、連線時(shí)間（A）、（B）評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 正念訓(xùn)練干預(yù)能有效改善精神分裂癥鞏固期患者的認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 正念訓(xùn)練干預(yù)；精神分裂癥；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0064-04

[Abstract] Objective To explore the effect of mindfulness training intervention on cognitive function in the patients with schizophrenia during consolidating period. Methods 60 patients were diagnosed with schizophrenia during consolidating period who were admitted to the Seventh Peoples Hospital of Hangzhou from December 2015 to June 2017. They were divided into the study group and the control group， with 30 patients in each group. The study group was given mindfulness training on the basis of routine nursing care. The control group was given routine nursing care. The WCST， line connection time（A）， （B） were used to assess the cognitive function at baseline， and 8 weeks after intervention. The results were analyzed. Results After 8 weeks of mindfulness training intervention， the total number of responses（65.42±11.53）， the number of incorrect responses（21.92±2.53）， the number of persistent errors（10.48±1.16）， and the number of non-sustained errors（11.64±1.83） in the study group were decreased compared with those before treatment. The number of correct responses（30.48±2.43） and the number of classifications completed（4.56±0.17） were increased. For the patients in the study group， the scores of line connection time（A）（58.33±8.28） and line connection time（B）（184.54±23.63） were improved. After 8 weeks of intervention， there were statistically significant differences in the number of total response， correct responses， incorrect responses， persistent errors， non-sustained errors， completed classification， and the scores of line connection time（A）， （B） between the study group and the control group（P<0.05）. Conclusion Mindfulness training intervention can effectively improve the cognitive function of patients with schizophrenia during consolidating period.

[Key words] Mindfulness training intervention； Schizophrenia； Cognitive function

精神分裂癥是精神科最常見(jiàn)的嚴(yán)重精神疾病，世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示全球精神分裂癥患病率約4‰，成年精神分裂癥約2400余萬(wàn)。2002年我國(guó)重性精神疾病約1600多萬(wàn)，其中精神分裂癥約780多萬(wàn)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，以傷殘調(diào)整壽命年計(jì)算，精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排名中居首位，精神分裂癥是造成總負(fù)擔(dān)主要疾病[1]。精神分裂癥精神癥狀主要包括：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀及認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能損害不僅是精神分裂癥的核心癥狀，也是預(yù)測(cè)疾病發(fā)展、治療反應(yīng)和功能水平的敏感指標(biāo)，而且也是阻礙精神分裂癥患者社會(huì)功能康復(fù)的制約因素[2]。正念是源于東方禪修的一種有意識(shí)、非評(píng)判的對(duì)當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行注意的方法， 也是一種意識(shí)狀態(tài)或心理過(guò)程[3]，其思想核心在于將注意力集中于當(dāng)下及對(duì)當(dāng)下所呈現(xiàn)的所有觀念均不作評(píng)價(jià)，個(gè)體注意朝向具有好奇、開(kāi)放和接受的特點(diǎn)。正念訓(xùn)練可以顯著提高兒童和成年人的注意力，從而達(dá)到改善個(gè)體認(rèn)知功能的目的，故設(shè)計(jì)本研究，以探討正念訓(xùn)練對(duì)鞏固期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例病例來(lái)源于2015年12月至2017年6月在杭州市第七人民醫(yī)院就診的精神分裂癥患者。將60例患者隨機(jī)分為研究組（藥物治療合并團(tuán)體心理治療）30例和對(duì)照組（藥物治療）30例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲男性或女性患者；符合國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)抗精神病藥物治療2個(gè)月PANSS量表評(píng)分[5]≤60分，能配合正念治療者；初中以上文化，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：患器質(zhì)性疾病及酒精、藥物依賴患者；孕婦及準(zhǔn)備受孕者。研究組30例，男16例，女14例；平均年齡（35.6±9.2）歲；平均病程（16.7±5.2）個(gè)月；對(duì)照組30例，男15例，女15例；平均年齡（36.9±8.8）歲；平均病程（18.1±5.4）個(gè)月。研究組14例予奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052688，規(guī)格：5 mg）10～20 mg/d，8例予阿立哌唑（上海中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041506，規(guī)格：5 mg）10～30 mg/d，8例予富馬酸喹硫平片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010117，規(guī)格：100 mg）400～750 mg/d治療。對(duì)照組13例予奧氮平7.5～20 mg/d，9例予阿立哌唑15～30 mg/d，8例予富馬酸喹硫平片350～750 mg/d治療。兩組患者用藥劑量轉(zhuǎn)換為氯丙嗪等效劑量進(jìn)行比較，轉(zhuǎn)換后研究組平均氯丙嗪等效劑量為（228.48±62.54）mg/d，對(duì)照組為（209.24±75.42）mg/d。兩組間患者性別、年齡、病程、藥物劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 正念治療方法 兩組患者入組后繼續(xù)使用原藥物治療方案治療，均給予常規(guī)護(hù)理，研究組在此基礎(chǔ)上給予正念訓(xùn)練。訓(xùn)練計(jì)劃由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主管護(hù)師人員擔(dān)任，訓(xùn)練時(shí)間8周，每周1次，時(shí)間2 h。訓(xùn)練期間，要求參與者每天至少自行練習(xí)30 min。具體步驟分3個(gè)階段：第一階段：第1～2周，向患者說(shuō)明正念行為訓(xùn)練的目的、方法，研究對(duì)象在指導(dǎo)者的言語(yǔ)、動(dòng)作指導(dǎo)下體驗(yàn)及學(xué)習(xí)軀體掃描，靜坐冥想，正念呼吸、正念運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)處理阻礙。第二階段：第3～6周，進(jìn)行正念訓(xùn)練，正念覺(jué)知呼吸、聲音、軀體、想法，正念伸展運(yùn)動(dòng)，正念進(jìn)食，由指導(dǎo)者帶領(lǐng)各小組研究對(duì)象圍繞“活在當(dāng)下”“允許/順其自然”“想法不是事實(shí)”等進(jìn)行討論，引導(dǎo)成員主動(dòng)訴說(shuō)在訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生的想法、感受的情緒、思維，指導(dǎo)使用正念技巧識(shí)別、應(yīng)對(duì)，幫助其對(duì)自身問(wèn)題更新體驗(yàn)及認(rèn)識(shí)。第三階段：第7～8周，鞏固訓(xùn)練，鞏固成果，指導(dǎo)研究對(duì)象在日常生活中進(jìn)行正念訓(xùn)練，啟發(fā)其在遇到困難、挫折、情緒不穩(wěn)、注意力不集中啟發(fā)研究對(duì)象保持對(duì)事件、情緒的客觀接納，堅(jiān)持正念訓(xùn)練，將正念融入生活。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)定 于入組時(shí)、干預(yù)后8周進(jìn)行評(píng)定。威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Winsconsin Card Sorting Test，WCST）是一個(gè)測(cè)量執(zhí)行功能的測(cè)驗(yàn)，要求被試者將呈現(xiàn)在計(jì)算機(jī)底部的1張卡片和呈現(xiàn)在計(jì)算機(jī)頂部的4張不同的卡片相匹配。刺激卡有4種不同的圖案：第1種是1個(gè)紅色的三角形，第2種是2個(gè)綠色的星，第3種是3個(gè)黃色的十字架，第4種是4個(gè)藍(lán)色的圓圈。與4張刺激卡進(jìn)行匹配的卡片在顏色、幾何形狀和數(shù)量上不斷地變化。連線測(cè)驗(yàn) A 型（Trail Making Test A，TMT-A）、連線測(cè)驗(yàn)B型（Trail Making Test B，TMT-B）。連線測(cè)驗(yàn)用來(lái)測(cè)試信息處理速度、注意力和認(rèn)知排序的能力。TMT-A要求被試者按升序盡可能快地連接隨機(jī)分布在一張紙上的從 1～25的數(shù)字圓圈，TMT-B 要求按序交替連接25個(gè)數(shù)字和字母。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)總分比較

干預(yù)前，研究組與對(duì)照組WCST評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，研究組總應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)較治療前減少，正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)8周后對(duì)照組WCST評(píng)分與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，研究組與對(duì)照組相比，總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、完成分類數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后連線時(shí)間（A）、（B）總分比較

干預(yù)前連線時(shí)間（A）、（B）評(píng)分兩組間無(wú)顯著差異（P>0.05），與對(duì)照組相比，干預(yù)后研究組患者的連線時(shí)間（A）、（B）評(píng)分改善（P<0.05），對(duì)照組無(wú)改善，兩組間干預(yù)后連線時(shí)間（A）、（B）評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

研究報(bào)道認(rèn)知功能障礙在精神分裂癥發(fā)病前或發(fā)病時(shí)即已經(jīng)存在，首發(fā)精神分裂癥患者在發(fā)病初期即存在執(zhí)行功能、持續(xù)注意、視覺(jué)記憶及空間工作記憶受損，是精神分裂癥的獨(dú)立癥狀[6-8]，認(rèn)知缺陷影響患者的康復(fù)、社會(huì)功能、就業(yè)及疾病的預(yù)后，其影響甚至比陰性癥狀、解體癥狀更突出，本研究也發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者存在執(zhí)行功能、注意力等損害。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者，甚至是僅出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀的超高危人群，即已經(jīng)表現(xiàn)出神經(jīng)認(rèn)知功能損害，但對(duì)于首發(fā)精神分裂癥患者長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究卻發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)認(rèn)知功能損害沒(méi)有明顯惡化，損害程度相對(duì)穩(wěn)定[9]，因此在發(fā)病早期給予積極干預(yù)改善認(rèn)知功能具有重要意義。

正念的三軸模型：目的（I）、注意（A）和態(tài)度（A）這三個(gè)因素作為模型中的三軸，相互影響而發(fā)生作用。即正念是為了一定的目的（I），將注意力（A）放在此時(shí)此刻身心內(nèi)外的各種體驗(yàn)上來(lái)，以開(kāi)放的、好奇的心態(tài)（A）對(duì)待這些體驗(yàn)，不管發(fā)生什么均客觀地、如實(shí)地接納[10]。正念訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)全身心地活在當(dāng)下，關(guān)注此時(shí)此刻的內(nèi)心體驗(yàn)，使身體以一種更加靈活、平衡的方式調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，保持身心和諧，同時(shí)可以提高大腦的警覺(jué)性，增強(qiáng)患者的自我控制力[11-12]。在心理機(jī)制上，正念與感知覺(jué)敏感性的變化，注意、記憶和情緒的改善有關(guān)，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道正念可以提高兒童和成年人的注意力、記憶力，改善執(zhí)行功能及負(fù)性情緒[13-15]。鑒于上述正念訓(xùn)練對(duì)身心、認(rèn)知功能的作用，正念訓(xùn)練對(duì)鞏固期精神分裂癥進(jìn)行干預(yù)。

WCST測(cè)定人的抽象能力、概念形成、選擇性記憶和認(rèn)知過(guò)程的轉(zhuǎn)移能力，主要反映額葉的執(zhí)行功能；連線測(cè)驗(yàn)是常見(jiàn)的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)，反映的是快速視覺(jué)搜索、視覺(jué)空間排序和認(rèn)知定勢(shì)轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)：首發(fā)精神分裂癥鞏固期患者在正念訓(xùn)練干預(yù)后，患者 WCST總測(cè)驗(yàn)次數(shù)、正確數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、連線時(shí)間（A）、連線時(shí)間（B）較干預(yù)前改善，與未經(jīng)干預(yù)常規(guī)護(hù)理對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明正念訓(xùn)練干預(yù)可改善首發(fā)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能。前額葉皮層的破壞是執(zhí)行功能損害的基礎(chǔ)，執(zhí)行指導(dǎo)的轉(zhuǎn)移是由額葉和前扣帶回調(diào)節(jié)。正念訓(xùn)練干預(yù)能改善認(rèn)知功能腦機(jī)制不僅與額區(qū)θ波和枕區(qū)γ波以及事件相關(guān)電位P300成分的變化有關(guān)，還與前額葉、扣帶回、腦島等腦區(qū)功能激活和結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道正念訓(xùn)練在乳腺癌患者化療后癌因性疲乏、對(duì)疼痛的接納程度有改善作用，可在一定程度上提高人體免疫力，降低高血壓患者的血壓[16-18]，在精神疾病治療方面，目前的研究正念訓(xùn)練多用于抑郁障礙、焦慮障礙的干預(yù)治療，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道：正念訓(xùn)練干預(yù)可以有效提高精神分裂癥患者對(duì)治療的依從性，改善臨床癥狀[18]。

目前對(duì)正念訓(xùn)練的精神疾病方面研究主要集中在焦慮抑郁、提高幸福感及治療依從性等方面[19-21]，然而正念訓(xùn)練應(yīng)用于精神分裂癥患者及采用隨機(jī)對(duì)照的研究更為少之。本研究對(duì)首發(fā)的精神分裂癥患者正念訓(xùn)練干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)對(duì)首發(fā)的精神分裂癥患者認(rèn)知功能有改善作用，值得在臨床進(jìn)一步推廣使用。但本研究的缺陷在于樣本量偏小、時(shí)間偏短。

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（收稿日期：2018-03-13）