張 妍, 于 珊, 王效民

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 血液凈化科, 遼寧 沈陽(yáng), 110840)

目前，醫(yī)學(xué)研究[2]表明，營(yíng)養(yǎng)狀況是維持性血液透析患者(MHD)預(yù)后的重要因素之一[1]。有報(bào)道指出, MHD患者輕中度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)93.97%, 而重度營(yíng)養(yǎng)不良者占據(jù)研究總數(shù)的4.52%, 營(yíng)養(yǎng)不良較為多發(fā)。因疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，透析過(guò)程營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損失，代謝性酸中毒，透析不充分等均為患者營(yíng)養(yǎng)不良誘發(fā)因素。同時(shí)，患者腎臟受損后尿磷排泄功能降低，極易出現(xiàn)高磷血癥[3]。臨床降低磷吸收常使用大劑量含鈣的磷結(jié)合劑，并且由于高鈣透析液的應(yīng)用，導(dǎo)致患者血鈣升高。鈣磷代謝紊亂是血管鈣化的直接原因，增加了患者心血管疾病的發(fā)生率[4]。如何強(qiáng)化MHD患者營(yíng)養(yǎng)并控制鈣磷代謝紊亂是目前國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的重點(diǎn)，本研究通過(guò)強(qiáng)化MHD患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，探討該護(hù)理方法對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院接受維持性血液透析治療的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組60例，男38例，女22例，年齡34～76歲，平均(54.4±5.8)歲，平均透析時(shí)間(2.2±0.6)年; 觀察組60例，男36例，女24例，年齡36～79歲，平均(53.8±7.2)歲，平均透析時(shí)間(2.4±0.7)年?；颊呔獣员狙芯?jī)?nèi)容、自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ》[5]中關(guān)于慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 定期行維持性血液透析治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并精神、理解能力障礙者; ② 合并嚴(yán)重心、肝等臟器功能不全者。上述2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理。介紹慢性腎衰竭行血液透析的目的和定期透析的意義，加強(qiáng)患者疾病認(rèn)知與配合治療意識(shí)。采用心理疏導(dǎo)方式消除患者抑郁、焦慮等癥狀，樹(shù)立治療信心，提高患者維持透析治療配合度。指導(dǎo)患者正確服藥方法、藥量、服藥時(shí)間，掌握可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等各項(xiàng)注意事項(xiàng); 指導(dǎo)患者正確實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，嚴(yán)格禁止造瘺側(cè)受壓、輸液、測(cè)量血壓，避免肢體負(fù)重，維持造瘺側(cè)清潔干燥。指導(dǎo)患者對(duì)造瘺側(cè)肢進(jìn)行功能訓(xùn)練，每日可濕熱敷1～2次，吻合口處可佩戴松緊適宜的護(hù)具，對(duì)血管怒張部位施壓，避免該部位形成動(dòng)脈瘤。告知患者日常飲食注意事項(xiàng)，按照“高熱量、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白”原則合理搭配飲食，控制血糖水平，防止貧血。囑患者保持適量有氧運(yùn)動(dòng)，但不可過(guò)量活動(dòng)，維持30～60 min為宜，持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組護(hù)理方法基礎(chǔ)上，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。具體護(hù)理內(nèi)容如下。① 向患者講解營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂的原因，加強(qiáng)日常飲食管理、提高營(yíng)養(yǎng)攝入水平、控制高磷飲食的重要性。② 患者熱量攝入量應(yīng)在138.07～146.44 kJ/(kg·d)、蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在1.0～1.2 g/(kg·d), 嚴(yán)格控制磷攝入量符合美國(guó)腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)[6]關(guān)于CDK-5期患者800～1 000 mg/d的標(biāo)準(zhǔn)。③ 指導(dǎo)患者增加能量與低磷/蛋白質(zhì)食物攝入，如雞蛋清、羅非魚(yú)等。適當(dāng)攝入植物來(lái)源蛋白質(zhì)，降低胃腸道對(duì)磷的吸收，減少無(wú)機(jī)磷含量過(guò)高食物如加工罐頭等肉類(lèi)制品、快餐、奶酪、烘焙食品等攝入。④ 可采取烹煮方式以降低食物磷含量。煮沸后蔬菜含磷量可降低51.00%, 豆類(lèi)降低48.00%, 肉類(lèi)降低38.00%。⑤ 依據(jù)患者飲食習(xí)慣評(píng)估營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與磷攝入量，將折算值結(jié)果反饋給患者，并由營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)性給予飲食指導(dǎo)。下發(fā)食物成分小冊(cè)，指導(dǎo)患者根據(jù)各食物磷含量指標(biāo)合理搭配飲食，記錄每日飲食與磷攝入情況。每隔2周由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估患者飲食情況，并指導(dǎo)改進(jìn)。⑥ 每隔1個(gè)月舉辦1次營(yíng)養(yǎng)健康講座，可邀請(qǐng)飲食控制良好的患者介紹飲食管理經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者間互相交流營(yíng)養(yǎng)護(hù)理心得、體會(huì)，護(hù)理持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo): 比較2組護(hù)理前后前白蛋白、總蛋白水平。營(yíng)養(yǎng)攝入指標(biāo): 比較2組護(hù)理前后熱量、蛋白質(zhì)攝入量水平。鈣磷代謝指標(biāo): 比較護(hù)理前后血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平及鈣磷乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 前白蛋白、總白蛋白水平比較

2組護(hù)理前白蛋白、總白蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組護(hù)理后前白蛋白、總白蛋白指標(biāo)均升高，且指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 熱量、蛋白質(zhì)攝入水平比較

2組護(hù)理前熱量、蛋白質(zhì)攝入量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后，觀察組2組熱量、蛋白質(zhì)攝入升高且均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 血鈣、iPTH、血磷及鈣磷水平比較

2組護(hù)理前，血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 觀察組護(hù)理后血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積顯著低于護(hù)理前，且血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表1 2組護(hù)理前后前白蛋白、總白蛋白水平比較

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表2 2組護(hù)理前后熱量、蛋白質(zhì)攝入情況比較

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表3 2組血鈣、血磷及鈣磷水平比較

與護(hù)理前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

維持性血液透析是終末期慢性腎衰竭患者的有效治療手段之一，但長(zhǎng)期觀察顯示，患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間透析后，營(yíng)養(yǎng)水平明顯降低，同時(shí)伴隨鈣磷代謝紊亂，嚴(yán)重影響患者健康水平。報(bào)道[7]指出, MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題比較突出，同時(shí)較差的飲食依從性加劇了鈣磷代謝異常，而上述情況的出現(xiàn)與患者營(yíng)養(yǎng)失衡關(guān)系密切，調(diào)理該現(xiàn)象的途徑須加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理水平。

本研究觀察組實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，患者前白蛋白與總白蛋白水平較護(hù)理前明顯升高，且高于對(duì)照組護(hù)理后該指標(biāo)水平，提示本研究方法顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。目前，大多數(shù)患者蛋白質(zhì)攝入水平低于KDOQI建議標(biāo)準(zhǔn)1.0～1.2 g/(kg·d), 同時(shí)存在飲食管控不理想所致磷攝入量高于該指南設(shè)置的水平(800～1 000 mg/d)[8]。本研究針對(duì)上述現(xiàn)象，首先向患者闡釋控制飲食的重要性及意義，提高患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)患者控制飲食的自覺(jué)性。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，患者加深食物中蛋白含量與磷含量的認(rèn)知，合理選擇食物以達(dá)到蛋白質(zhì)與磷攝入平衡狀態(tài)，在保證營(yíng)養(yǎng)攝入基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加低磷蛋白質(zhì)含量食物，杜絕磷攝入超標(biāo)[9]。2組護(hù)理后熱量、蛋白質(zhì)攝入量比較發(fā)現(xiàn)，觀察組營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入水平高于對(duì)照組，提示觀察組患者通過(guò)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，在營(yíng)養(yǎng)關(guān)注程度，科學(xué)飲食搭配方面均有較好的改善效果。本研究針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)薄弱的情況，下發(fā)食物成分小冊(cè)，患者可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求和磷含量，同時(shí)結(jié)合自身飲食習(xí)慣搭配食物，是行之有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施?；颊咄ㄟ^(guò)摸索，反復(fù)計(jì)算食物成分含量，熟練掌握營(yíng)養(yǎng)值與磷值計(jì)算方法，同時(shí)，對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平顯著提高，較好樹(shù)立自覺(jué)避免高磷食物意識(shí)，有利于持續(xù)改善飲食狀況，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平提升[10]。孫慧娟[11]報(bào)道, MHD患者實(shí)施系統(tǒng)飲食教育后，患者營(yíng)養(yǎng)水平得到改善，血磷水平控制良好。觀察組經(jīng)過(guò)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，熱量與蛋白質(zhì)攝入水平顯著增加。本研究中，觀察組護(hù)理后血磷水平、鈣磷乘積明顯下降，提示營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有效降低磷攝入，對(duì)患者血磷水平控制有利[12-13]。iPTH在機(jī)體內(nèi)起到調(diào)解鈣、磷酸鹽水平的作用，高血磷是iPTH分泌增加的影響因素。本研究得出，觀察組iPTH激素分泌水平顯著降低，有效改善血磷水平，防止高血磷、血鈣及iPTH異常導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血管鈣化[14]，降低MHD患者產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可作為維持性血液透析患者的重要護(hù)理手段，可改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂，促進(jìn)患者健康水平提升。