陳 巖 潘兆春 于小利 崔延安

急性胸痛是一組疾病共同的臨床表現(xiàn)，心血管源性急性胸痛主要包括急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)和肺栓塞，稱為胸痛三聯(lián)征，是引發(fā)急性胸痛且嚴(yán)重危及性命的重要原因[1]。近年來隨著MSCT高時間分辨率，高空間分辨率，大Z軸覆蓋范圍，低劑量等技術(shù)的應(yīng)用，多排螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT) “一站式成像”使得 CTA已經(jīng)成為一種快速、準(zhǔn)確的無創(chuàng)性的評估方法，在急性胸痛綜合征中病因診斷中起著非常重要的作用[2]。

資料與方法

1.臨床資料 收集2017年6月至2017年12月,行128層螺旋CT三聯(lián)CTA檢查的急性胸痛患者共37例,由急診科急診收治或住院患者突發(fā)胸痛癥狀送檢，年齡30～82歲，男性22例，女性15例。檢查前去除內(nèi)衣、飾品等異物，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。三聯(lián)征CTA檢查禁忌證:包括臨床不穩(wěn)定性、嚴(yán)重心律失常；腎衰竭；甲亢；對比劑過敏；高心肌梗死溶栓評分(≥5分)的患者。相對禁忌證：64層MSCT:心率>70次/min;嚴(yán)重的冠狀動脈鈣化,冠狀動脈鈣化評(>1 000)。相對禁忌證能配合屏氣的受檢者納入本研究。

2.儀器與掃描方法 采用 Philips Brillance 128層螺旋CT，EBW后處理工作站等。對心率≤60次的患者采用前瞻性心電門控技術(shù)，心率>60次的患者采用回顧性心電門控技術(shù)：螺距0.3；120 kV，200mAs，準(zhǔn)直器64 mm×0.625 mm， 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，參考電流650mAs/slice；球管轉(zhuǎn)速0.4S，螺距0.2～0.3，對比劑跟蹤觸發(fā)掃描，監(jiān)測點置于主動脈氣管分叉處，閾值100Hu。掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，監(jiān)測心電圖，必要時給予降心率藥物，掃描范圍從胸骨上凹至左腎上極，長度200～350mm；掃描時10～15s，深吸氣后屏氣掃描。

3.造影劑注射參數(shù) 使用雙筒高壓注射器，于上肢淺靜脈注射非離子型碘對比劑(碘普羅胺，370mgI/mL)。對比劑注射方案：第一期以4.5～5.5mL/s流率注射50～70mL對比劑;第二期以3.0mL/s流率注射對比劑30mL，第三期則以3.0mL/s流率注射30mL 0.9%氯化鈉溶液。

4.圖像重建與后處理 (1)重建：肺動靜脈、主動脈：重建層厚1 mm，間隔0.5 mm；重建視野350 mm，算法Sharp(c)；圖像矩陣768×768；心臟冠狀動脈：重建層厚0.9 mm，間隔0.45mm；重建視野200 mm，算法Cardiac Standerd(CB)；圖像矩陣768×768，根據(jù)心率選擇不同時相重建。

(2)容積數(shù)據(jù)后處理 利用Philips EBW工作站對數(shù)據(jù)進(jìn)行多種后處理，如多平面重組(multiple planar reformation，MPR)、容積再現(xiàn) (volume rendering，VR)，表面遮蓋陰影顯示(shaded surface display，SSD)、曲面重建 (curved planar reconstruction，CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等。對心臟數(shù)據(jù)使用Cadiac軟件包，依次進(jìn)行自動去骨、血管命名、血管分析、斑塊分析等；對主動脈及肺動脈數(shù)據(jù)利用AVA軟件包，進(jìn)行去骨，三維顯示，曲面顯示等處理。

結(jié) 果

1.圖像質(zhì)量主觀評價 由2名放射科副主任醫(yī)師對圖像進(jìn)行后處理并作出診斷報告，同時對圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評價。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)，三組血管顯示非常清晰，對比劑濃度很適當(dāng)，無異物、運(yùn)動偽影干擾；良，三組血管顯示較清晰，對比劑濃度適當(dāng)，無異物、運(yùn)動偽影未對診斷產(chǎn)生影響；中，三組血管顯示欠清晰，對比劑濃度過高或過低，有異物或運(yùn)動偽影，勉強(qiáng)做出大部分診斷；差，三組血管顯示模糊或中斷，對比劑濃度太低無法識別，有異物或運(yùn)動偽影，無法做出診斷。37例患者中，29例圖像質(zhì)量為優(yōu),8例為良，所有圖像都能做出臨床診斷。

2.診斷結(jié)果分析 主動脈病變?yōu)?0例，(其中主動脈夾層5例、主動脈壁潰瘍2例、主動脈瘤3例、主動脈夾層合并主動脈壁間血腫2例)，肺栓塞6例，冠狀動脈粥樣硬化伴不同程度狹窄5例，冠心病伴肺栓塞1例，冠狀動脈旁路移植術(shù)后再狹窄2例，其他胸部及胸廓病變(如肺炎，腫瘤等)3例，未見異常10例(圖1～2)。

3.受檢者有效劑量(ED) 根據(jù)機(jī)器掃描后自動生成的掃描參數(shù)劑量卡，計算出每位受檢者的有效劑量，有效劑量ED=DLP*k(胸部轉(zhuǎn)換因子k=0.014)。結(jié)果顯示有效劑量范圍15.1～25.5mSv；平均值(17.4±3.2)mSv。

圖1 患者女性，82歲，胸痛入院行三聯(lián)CTA A:軸位圖像肺動脈、主動脈造影劑皆充盈良好；B:MIP圖像顯示胸主動脈鈣化斑塊；C:VR圖像同時清晰顯示肺動脈、主動脈及冠狀動脈，各血管無移動偽影；D:冠狀動脈曲面全景重建在同一平面展示各個分支情況；E:心臟三維再現(xiàn)清晰顯示右冠情況；F:LAD左前降支CPR顯示近 段混合型斑塊，管腔輕度狹窄

圖2 患者男性，53歲，冠狀動脈旁路移植術(shù)加內(nèi)膜剝脫術(shù)后1個月，突發(fā)胸痛頭暈，行急診三聯(lián)CTA檢查 A:軸位圖像顯示升主動脈、降主動脈夾層動脈瘤，箭頭1示撕脫的內(nèi)膜，箭頭2示搭橋血管起源于真腔；C～D:MIP及VR三維顯示原左右冠狀動脈管壁多發(fā)鈣化及明顯狹窄，同時顯示搭橋血管的起源及支配區(qū)域，管腔未見狹窄；B/E:為同一患者次日所行全主動脈檢查，CPR及VR圖像示DebakeyⅠ型 夾層動脈瘤，升主動脈至左側(cè)髂外動脈內(nèi)可見線狀分隔及雙腔征

討 論

三聯(lián)CTA檢查對急診胸痛患者診斷的意義。若臨床和實驗室檢查難以明確胸痛病因，可能為胸痛三聯(lián)征之一或需排除其他導(dǎo)致胸痛的疾病時，需行胸痛三聯(lián)CTA檢查。三聯(lián)CTA檢查可以對急性肺栓塞、AAS(包括主動脈夾層、潰瘍、壁間血腫等等)、冠狀動脈粥樣硬化性病變的存在與否、嚴(yán)重程度和累及的范圍等進(jìn)行明確診斷，對肺部感染、氣胸、腫瘤、肺不張、胸腔心包積液其他胸部疾病等也能確診[3]。多位國內(nèi)外學(xué)者的研究證實CT檢查對ACS的陰性預(yù)測值很高，可排除非功能性(梗阻性)的冠狀動脈狹窄[4]。國外學(xué)者研究運(yùn)用CTA方法比無CT時的診斷流程，可以顯著降低患者的就診時間(由平均24h降為16h)、降低沒必要的急診轉(zhuǎn)住院率(由79%降為48%)、同時提高對患者心血管主要不良事件(MACE)的預(yù)判能力[5]。疑診PE的受檢者，Wells臨床決策規(guī)則對其癥狀和病史進(jìn)行了危險分層：有下肢靜脈血栓的病史和癥狀，3分；診斷肺栓塞大于其他可能的診斷，3分；心率>100次/min，1.5分；有>3天的制動或<4周的手術(shù)，1.5分；有肺栓塞或深靜脈血栓史，1.5分；咳血，1分；惡性腫瘤(接受治療、過去六個月內(nèi)治療或姑息治療)，1分。如果總積分≤4并且D-二聚體呈陰性，則診斷肺栓塞的幾率很低，如果積分>4，則需要繼續(xù)排查肺栓塞。肺血管CT造影因其無創(chuàng)、高特異性、快速等特點，成為排除肺栓塞的首選，若CT陰性，基本排除肺栓塞[6]。如果癥狀和實驗室檢查高度懷疑PE而CT陰性，可通過同位素肺通氣/灌注掃描(nuclear ventilation/perfusion scan)判定外周細(xì)小肺動脈病變。AAS主要包括急性主動脈夾層、壁內(nèi)血腫、主動脈穿透性潰瘍、動脈粥樣硬化性動脈瘤等。CTA可發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的真腔和假腔、有無血栓形成、破口位置、夾層的累及范圍、分支血管受累情況、有無累及主動脈瓣及相應(yīng)臟器的異常灌注等做出準(zhǔn)確的診斷，因而是主動脈病變最高效的影像檢查及診斷方法。

三聯(lián)檢查的必要性與避免過度使用。危及生命的胸部疼痛是急診醫(yī)生目前面對的最重要問題之一，熟練而準(zhǔn)確的評估包括患者的癥狀、病史和體格檢查、連續(xù)監(jiān)測心電圖、血清生化實驗室檢查、標(biāo)記物如肌鈣蛋白、肺動脈栓塞壓力測試,、心肌灌注成像、超聲心動圖和其他診斷測試等(如放射性核素肺掃描和介入血管造影)[7]。急診室評估患者胸痛需要快速、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的方法。隨著多層螺旋CT不斷的更新?lián)Q代, 讓它不僅能夠提供高質(zhì)量的非侵入性冠狀動脈造影,還能同時提供主動脈和肺動脈的信息,導(dǎo)致多層螺旋CT所謂的“三聯(lián)”檢查日益增多。多層螺旋CT用于檢測最常見的危及生命的胸部動脈疾病的原因,即AAS、肺栓塞、冠心病。而三聯(lián)協(xié)議被正當(dāng)使用時，體現(xiàn)了非常高的潛在的成本效益[8]。同時，統(tǒng)計表明這項技術(shù)的過度使用已經(jīng)上升，這可能使患者接受不必要的輻射和碘對比劑。三聯(lián)檢查最適合于急性胸痛的患者,但評判為較低風(fēng)險冠狀動脈綜合征時,其胸痛癥狀也可能是急性主動脈病變或或肺動脈病變，此時應(yīng)該結(jié)合其他相關(guān)檢查，而多層螺旋CT不應(yīng)作為常規(guī)的篩查程序。但隨著MSCT寬探測器覆蓋、大螺距、短掃描時間、和高空間分辨率的不斷更新，伴隨更有效的圖像重建算法，患者受到的輻射劑量和對比劑容積將不斷減少，這也導(dǎo)致多層螺旋CT“三聯(lián)”掃描日益流行。

低輻射劑量三聯(lián)CTA檢查的應(yīng)用研究。眾所周知，以X光為介質(zhì)的CT檢查有低劑量的電離輻射，即使這種水平的低劑量電離輻射不會產(chǎn)生確定性效應(yīng)，但是隨機(jī)性效應(yīng)發(fā)生的幾率和輻射劑量成正比[9]。為了減少不必要的X線照射，CT掃描應(yīng)遵從輻射防護(hù)最優(yōu)化原則(as low as reasonably achievable， ALARA)原則，即在圖像質(zhì)量在滿足診斷的前提下，盡一切可能減低輻射劑量[10]。CT掃描協(xié)議中有很多方法降低患者輻射劑量，包括使用心電圖調(diào)制管電流、低管電壓掃描、心電前瞻性掃描方式、前置濾過、大螺距低旋轉(zhuǎn)時間掃描及迭代算法等[11-12]，都能有效降低輻射。

對比劑流量流速設(shè)置及低對比劑技術(shù)。在對比劑的使用中結(jié)合64排CT的性能參數(shù)，設(shè)置100mL高碘濃度對比劑多期注射并0.9%氯化鈉溶液沖注。文獻(xiàn)中有同行使用高端CT(如雙源、寶石、320排等)，由于更快的掃描速度，對比劑用量減少至80mL甚至50mL[13]，但是本人認(rèn)為，對比劑的劑量不能無限制的減少，因為三聯(lián)檢查一般閾值觸發(fā)設(shè)置在主動脈上，為保證觸發(fā)掃描時右心室及肺動脈的對比劑，需要持續(xù)注射造影劑，而且流速不能過低以免肺循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)對比劑充盈欠佳。曹麗珍等研究,在團(tuán)注對比劑后用對比劑-0.9%氯化鈉混合物(比例為60：40)代替0.9%氯化鈉溶液，可以更好地顯示右心室心腔和左心室室壁,而不影響冠狀動脈的成像效果[14]。崔燕海等使用64排MSCT行冠狀動脈CTA檢查時,證實不同濃度的對比劑在相同注射流速均能獲得滿足診斷的圖像;高濃度對比劑可適當(dāng)降低注射流速[15]。

綜上所述，多排螺旋CT可以在較短的時間成本和高效的檢出價值基礎(chǔ)上，快速甄別急性胸痛的原因；在嚴(yán)格的質(zhì)量控制下，128層螺旋CT可獲得可滿足診斷要求的三聯(lián)CTA圖像?？傊?，急性胸痛三聯(lián)CTA檢查，可以快速、無創(chuàng)的診斷胸痛的原因，為臨床決策提供重要依據(jù)。在具體的檢查實踐中，要注意輻射劑量與對比劑用量的優(yōu)化，力求高質(zhì)量的圖像質(zhì)量的同時，降低輻射劑量，減少對比劑的使用。