李 波 王糧山 顧承雄 李海濤 楊俊峰 韋 華 李京倖 于 洋

目前大隱靜脈(saphenous vein graft， SVG)仍然是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)最常用的橋血管。然而，大隱靜脈橋的中遠(yuǎn)期通暢性并不理想，2年通暢性約為75%，10年通暢性約為50%[1- 2]。研究表明，與左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管相比，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管通暢性較低。鑒于右冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈與膈肌的解剖位置關(guān)系，心臟舒張時(shí)，膈肌有可能壓迫右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管，導(dǎo)致吻合口變形和血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響橋血管通暢性[3-6]。我們制作了冠狀動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)端支撐裝置(distal anastomosis support，DAS)，將它固定在吻合口旁邊，并發(fā)現(xiàn)DAS 能改善不停跳CABG(OPCABG)患者右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈橋的中期通暢性。

資料與方法

1. 研究對象 納入2013年5月至9月，在北京安貞醫(yī)院接受OPCABG手術(shù)的右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者100例，根據(jù)手術(shù)方式分為單獨(dú)OPCABG組(n=50)和 OPCABG+DAS組(n=50)。右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫的患者排除。根據(jù)SYNTAX評分，右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變需滿足至少1個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：近端狹窄50%～90%；完全閉塞；病變長度> 20mm；嚴(yán)重迂曲；嚴(yán)重鈣化；血栓形成；彌漫性病變[7]。右冠狀動(dòng)脈病變程度是根據(jù)患者術(shù)前最后一次冠狀動(dòng)脈造影判定的。所有患者均接受了右冠狀動(dòng)脈的在再血管化。本研究通過了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查。所有患者在接受隨訪前均簽署了知情同意書。

2. 手術(shù)方法 常規(guī)獲取大隱靜脈和左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。我們最常規(guī)的CABG模式是左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支，大隱靜脈序貫至其它靶血管。OPCABG的步驟已在之前的研究詳細(xì)介紹[8]。右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的吻合口一般選在后降支(posterior descending artery， PDA)上[9]。顧承雄醫(yī)師主刀所有手術(shù)，并決定是否運(yùn)用DAS。DAS的制作和固定方法如圖1所示。首先將滌綸片剪成2cm× 2cm大小，然后對折；剪取較滌綸片稍大的自體心包或大隱靜脈補(bǔ)片，包裹對折的滌綸片，用6-0 Prolene 線將三邊連續(xù)縫合即可。最后將兩個(gè)做好的DAS固定再吻合口兩旁(圖1)。

圖1 DAS的制作和固定方法

3. 隨訪及終點(diǎn)事件 從病案系統(tǒng)獲取患者的基線資料和手術(shù)資料。所有患者在2014年10月至2015年9月,回我院復(fù)查。96例接受了冠狀動(dòng)脈CTA檢查，剩下4例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影。平均隨訪時(shí)間為(20.4±4.3)個(gè)月。主要終點(diǎn)事件為 SVG-PDA閉塞。冠狀動(dòng)脈CTA或造影橋血管無顯影視為閉塞。對于序貫橋，我們只研究移植到PDA的部分。次要終點(diǎn)事件包括中期死亡、心絞痛和復(fù)合主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)。MACCE 包括非致死性心肌梗死、腦血管事件、心力衰竭再入院和再次血運(yùn)重建。

4． 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究運(yùn)用Stata SE 12.0 和 SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;分類變量用頻數(shù)(比例)表示,用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。MACCE累計(jì)率用K-M 曲線進(jìn)行分析。將包括年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙、近端狹窄> 75%、完全閉塞、嚴(yán)重迂曲、病變長度> 20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓形成、彌漫性病變、CABG+ DAS、吻合口數(shù)量及SVG-PDA搏動(dòng)指數(shù)等P<0.1 的變量, 納入多因素Logistic回歸分析,識別SVG-PDA閉塞的危險(xiǎn)因素。以P<0.05 被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 基線資料 患者的基本資料和手術(shù)資料如表1所示，兩組間基本特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例患者有左主干病變，其余93例患者有3支病變，所有患者均有右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變。術(shù)中， 97例患者接受了至少1根序貫橋，85例患者移植到前降支的橋血管為乳內(nèi)動(dòng)脈。兩組間患者吻合口數(shù)量、SVG-PDA流量及血管搏動(dòng)指數(shù)無明顯差異。50%以上的患者術(shù)后接受了雙重抗血小板治療。兩組均無手術(shù)死亡。在單獨(dú)OPCABG組，3例患者因術(shù)后急性下壁心梗接受了急診二次手術(shù)，并接受了DAS術(shù)，最終被納入到OPCABG+DAS組。

2. 主要終點(diǎn)事件 術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(20.4±4.3)個(gè)月。 單獨(dú)OPCABG組13例患者SVG-PDA閉塞，2年通暢率為74.0%；OPCABG+DAS組3例患者SVG-PDA閉塞2年通暢率為94.0%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006， 表2)。單因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)女性、DAS、吸煙、近端狹窄>75%及PDA彌漫性病變,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析表明PDA彌漫性病變是SVG-PDA閉塞的危險(xiǎn)因素(OR=11.05, 95%CI:2.14～57.12,P=0.004)，而DAS(OR=0.04, 95%CI:0.003～0.350,P=0.004、近端狹窄>75%(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)和男性(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)是保護(hù)因素(表3)。

表1 基線資料和手術(shù)資料

3. 次要終點(diǎn)事件 次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率如表2所示。中期隨訪兩組均無患者死亡。所有患者出院時(shí)，心絞痛均緩解。然而，術(shù)后2年，OPACBG組3例患者復(fù)發(fā)心絞痛，DAS組1例患者復(fù)發(fā)心絞痛，兩組中期心絞痛緩解率無明顯差異(80.0%vs. 92%，P=0.62)。在單獨(dú)OPCABG組，10例患者發(fā)生MACCE，其中4例非致死性心肌梗死，2例腦梗及2例再次血運(yùn)重建；在DAS組，4例患者發(fā)生MACCE，其中2例非致死性心肌梗死，1例再次血運(yùn)重建及1例心力衰竭再入院；兩組MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(92.0±3.8)%vs.( 82.0± 5.4)%，P=0.074]

表2 終點(diǎn)事件發(fā)生率 [n (%)]

表3 橋血管閉塞的多因素Logistic分析結(jié)果

討 論

橋血管閉塞仍然是CABG術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，通常預(yù)后不良。以往的研究[10]表明：靜脈橋血管術(shù)后一年通暢率為80%～90%；第1年至第5年，每年有1%～2%的橋血管閉塞；第6年至第10年，每年有4%～5%的橋血管閉塞。因此，提高橋血管通暢率是改善CABG患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前關(guān)于提高靜脈橋血管通暢率的處理方式主要有保留靜脈周圍組織的不接觸技術(shù)及靜脈橋外支架技術(shù)[11-12]。同樣，本研究創(chuàng)新地制造了DAS，并用它來提高橋血管的通暢性。

本研究主要有三個(gè)發(fā)現(xiàn)：①OPCABG+DAS組SVG-PDA中期通暢率顯著優(yōu)于單獨(dú)OPCABG組。②兩組心絞痛緩解率及MACCE發(fā)生率無明顯差異。③彌漫性病變是橋血管閉塞的危險(xiǎn)因素，而男性、近端狹窄>75%及DAS是保護(hù)因素。

研究表明，在CABG術(shù)后2年內(nèi)橋血管閉塞主要由急性血栓和血管內(nèi)膜增生引起。與左冠狀動(dòng)系統(tǒng)的橋血管相比，右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管通暢性較低。鑒于右冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈與膈肌的解剖位置關(guān)系，心臟舒張時(shí)，膈肌有可能壓迫右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管，導(dǎo)致吻合口變形和血流動(dòng)力學(xué)改變。根據(jù)流體力學(xué)，但血壓一定時(shí)，流量與橋血管的截面積成正比。因此，當(dāng)吻合口受壓變形時(shí)，流量減少，進(jìn)而影響橋血管通暢性。同時(shí)血管壁剪切力增加，可能會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)膜增生[13]。其次吻合口變形會(huì)增加血流阻力，形成湍流，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們推斷DAS能提高橋血管通暢性是因?yàn)槠淠軠p少吻合口受壓變形。

既往的研究顯示女性和吸煙是橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)因素[14-15]。在本研究，兩組女性的比例無明顯差異，分別為30%、32%；兩組吸煙比例亦無明顯差異，分別為52%、66%。我們也發(fā)現(xiàn)女性和吸煙是橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)因素。另外靶冠狀動(dòng)脈質(zhì)量亦與橋血管通暢性相關(guān)。Desai等[14]發(fā)現(xiàn)靶血管近端病變越嚴(yán)重，橋血管通暢率越高。Kinoshita等[5]發(fā)現(xiàn)靶血管近端狹窄50%～75%與橋血管閉塞相關(guān)。我們的研究表明靶血管近端狹窄>75%是橋血管閉塞的保護(hù)因素。目前隨著介入治療的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈彌漫性病變的CABG患者比例逐年增加，預(yù)后相對較差。本研究亦顯示彌漫性病變是橋血管的風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究存在一些局限性。①此研究是回顧性研究，納入患者例數(shù)較少，可能影響了結(jié)果的一般性。另外，DAS指證還在探索，其是否運(yùn)用由術(shù)者決定，因而可能存在潛在的選擇偏倚。② 90%的患者都是根據(jù)CTA來判斷橋血管的通暢性，可能影響了中期結(jié)果的準(zhǔn)確度。③本研究缺乏具體術(shù)后評價(jià)橋血管的血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)，DAS的機(jī)制仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。④隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步探討DAS對橋血管通暢性的遠(yuǎn)期作用。

綜上所述，DAS能提高靜脈橋中期通暢率。對于右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的患者，CABG +DAS可能是一種新的治療選擇。