肖 瑤 楊京華 黃小勇 李 宇 郭 偉 孫 茜

多發(fā)性大動(dòng)脈炎(takayasu’s arteritis，TA)是一種主要累及主動(dòng)脈及其分支的慢性非特異性大-中血管炎性疾病。受累血管可出現(xiàn)狹窄、閉塞或擴(kuò)張，從而引起相應(yīng)臟器出現(xiàn)缺血的臨床癥狀。受累血管的狹窄閉塞是本病最主要的特點(diǎn)，血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤的形成大多是受累部位狹窄閉塞后的繼發(fā)表現(xiàn)。單純以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)其他血管狹窄閉塞的TA病例臨床并不多見，容易誤診；而且主動(dòng)脈瘤一旦形成，隨時(shí)有動(dòng)脈瘤破裂危及生命的可能。本文通過(guò)報(bào)道我院1例以單純升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA的診治過(guò)程，并對(duì)國(guó)內(nèi)外此類病例及近年來(lái)TA的早期檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床對(duì)大動(dòng)脈炎的早期診斷意識(shí)，積累更多的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1.一般資料 患者女性，24歲，4個(gè)月前無(wú)明顯誘因開始間斷發(fā)熱，午后明顯，最高38.2℃，可自行降至正常。2個(gè)月前開始出現(xiàn)咳嗽咯痰，為白粘痰，偶有痰中帶血絲，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)雙下肢浮腫。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予莫西沙星靜脈輸液2d后序貫口服6天，發(fā)熱及咳嗽咳痰癥狀較前無(wú)明顯變化。1個(gè)月前開始出現(xiàn)持續(xù)性胸背痛，與體位、活動(dòng)均無(wú)關(guān)，胸部CT平掃示：升主動(dòng)脈增寬，右肺上葉后段、右肺下葉背段見斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影。為求進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)皮疹、無(wú)頭痛關(guān)節(jié)痛、無(wú)口干眼干、無(wú)口腔及外陰反復(fù)潰瘍，二便正常，體質(zhì)量減輕1kg?；颊呒韧w健，無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，未婚未育，無(wú)家族遺傳病史。體格檢查:體溫:37.4℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，血壓94/59mmHg(雙側(cè)血壓對(duì)稱,1mmHg=0.133kPa)，余查體未見明顯異常。化驗(yàn)檢查，血常規(guī)： WBC 8.70x1012/L，NE77.4%，HGB 95g /L，PLT 343x109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)53mg/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)104mm/第1h末；生化、凝血、甲功、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)記檢查均正常；感染及病原體相關(guān)檢查、風(fēng)濕免疫各項(xiàng)檢查均陰性。氣管鏡下肺泡灌洗及支氣管粘膜刷片病原學(xué)檢查未見異常。超聲心動(dòng)圖：升主動(dòng)脈內(nèi)徑40mm(女性正常28～32mm)，主動(dòng)脈竇部31mm，主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)徑23mm，胸降主動(dòng)脈內(nèi)徑15mm，腹主動(dòng)脈內(nèi)徑15mm，提示升主動(dòng)脈增寬，三尖瓣輕度返流，TI法估測(cè)SPAP22mmHg，微量心包積液。胸主動(dòng)脈磁共振血管增強(qiáng)成像(MRA)：主動(dòng)脈升弓降部管壁尚規(guī)則，管腔未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)，未見明顯內(nèi)膜片及雙腔結(jié)構(gòu)，升主動(dòng)脈管徑約43mm，降主動(dòng)脈管徑約20mm，降主動(dòng)脈近段管壁T2WI均勻增高，并可見強(qiáng)化，頭臂血管：右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段T2WI均勻增高，并可見強(qiáng)化，管腔未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)。影像診斷：升主動(dòng)脈增寬，降主動(dòng)脈近段、右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管壁增厚水腫，考慮炎性改變可能。胸主動(dòng)脈CT三維成像(CTA)：主動(dòng)脈升弓降部管壁尚規(guī)則，管腔未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)，未見明顯內(nèi)膜片及雙腔結(jié)構(gòu)，升主動(dòng)脈管徑約39.0mm，降主動(dòng)脈管徑約15.5mm，頭臂血管：右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管壁增厚，管腔未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)(圖1～4)。冠狀動(dòng)脈CTA：未見明顯異常。肺動(dòng)脈CTA：未見明顯異常。腹主動(dòng)脈MRA：未見明顯異常。動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲檢查：雙上肢動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈未及明顯狹窄。結(jié)合上述臨床資料考慮“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科給予醋酸潑尼松 45mg,1次/d，嗎替麥考酚酯 0.5g2次/d口服激素免疫抑制劑治療，體溫恢復(fù)正常，胸背部疼痛癥狀緩解，ESR、CRP降至正常范圍，復(fù)查胸部CT：肺內(nèi)病灶明顯吸收出院。院外繼續(xù)口服激素遵醫(yī)囑隔2周遞減5mg。3個(gè)月后電話隨診，病情穩(wěn)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈內(nèi)徑較前未見明顯變化。

2.文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 在萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)以“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”和“升主動(dòng)脈擴(kuò)張”等為檢索詞對(duì)1997年5月至2017年5月的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，有關(guān)以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA文獻(xiàn)0篇。以“Takayasu arteritis”和“Ascending aorta dilatation”為檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為1997年5月至2017年5月。

圖1 胸主動(dòng)脈MRA示升主動(dòng)脈增寬，降主動(dòng)脈近段管壁水腫

圖2 胸主動(dòng)脈MRA示頭臂血管右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管壁增厚；圖3 主動(dòng)脈CTA示頭臂血管管壁增厚，未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)；圖4 主動(dòng)脈CTA示升主動(dòng)脈擴(kuò)張，降主動(dòng)脈管壁增 厚，肺動(dòng)脈未見明顯狹窄或擴(kuò)張表現(xiàn)

研究性別年齡/歲臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料及病理治療與轉(zhuǎn)歸Matsumura 等[1],1991年女15未提供未提供主動(dòng)脈竇和升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,導(dǎo)致心臟衰竭, 主動(dòng)脈分支動(dòng)脈未見狹窄。病理示TA升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)Uthman 等[2],1999年女28發(fā)熱39°CESR150mm/h,HGB 8.9g/L升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,左右頸總動(dòng)脈近端管壁局部增厚導(dǎo)致多發(fā)性狹窄,主動(dòng)脈及其分支的其余部分為正常強(qiáng)的松50mg/d,氨甲喋呤7.5mg/周,6個(gè)月后ESR24mm/hRobinson 等[3],2005年男43胸背疼痛未提供巨大主動(dòng)脈瘤涉及升、橫、降胸主動(dòng)脈,主動(dòng)脈瓣功能正常。病理示TA緊急全主動(dòng)脈置換,術(shù)后3個(gè)月ESR68 mm/h, 6個(gè)月隨訪沒(méi)有復(fù)發(fā)Bracaglia等[4],2009年女16背痛發(fā)熱CRP、ESR、補(bǔ)體反復(fù)升高,貧血全主動(dòng)脈及弓部主要分支管壁增厚,MRA示胸腹主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全口服強(qiáng)的松2mg/kg及甲氨喋呤15mg/m2,疾病控制,3個(gè)月后復(fù)發(fā),炎性反應(yīng)物明顯增加,應(yīng)用英夫利昔單抗,持續(xù)緩解Bolin 等[5],2011年女10未提供CRP3.2mg/dL,ESR60 mm/h升主動(dòng)脈重度擴(kuò)張。主動(dòng)脈瓣返流,弓及頭臂血管和腹主動(dòng)脈正常,左冠狀動(dòng)脈主干開口周圍內(nèi)膜增厚,病理示TA行改良的Bentall手術(shù),激素6次沖擊治療后,強(qiáng)的松甲氨喋呤維持,華法令阿司匹林抗凝,術(shù)后10個(gè)月隨診無(wú)癥狀

結(jié) 果

檢索時(shí)間為1997年5月至2017年5月，共檢索到5篇國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的5例患者的臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料以及治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行歸納和總結(jié)，結(jié)果見表1[1-5]。

討 論

TA是一種病因未明、發(fā)生于主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性和非特異性炎性疾病，常引起不同部位的動(dòng)脈狹窄或閉塞，炎癥亦可破壞動(dòng)脈壁的中層，導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。本病在亞洲地區(qū)報(bào)道較多，多見于年青女性。該病病因尚不明確，目前一般認(rèn)為是感染(如鏈球菌、結(jié)核菌、病毒或立克次體等)引起動(dòng)脈血管壁上的變態(tài)反應(yīng)所致[6]。

TA常表現(xiàn)為多支血管不同程度的受累，以狹窄-阻塞型多見，混合型次之，擴(kuò)張型很少見。有研究表明[7]TA患者中97%的病變表現(xiàn)為動(dòng)脈狹窄，3%的病變表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤，8%的患者既有動(dòng)脈狹窄也有動(dòng)脈瘤。TA動(dòng)脈管腔擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤表現(xiàn)，多為病變阻塞后的輕度擴(kuò)張和局部小囊狀膨凸；或繼發(fā)于TA狹窄閉塞后的并發(fā)癥高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化；少數(shù)可見原發(fā)病變血管明顯擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成，有時(shí)呈串珠樣表現(xiàn)。我們報(bào)告的這例患者，以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為TA首發(fā)表現(xiàn)，且不伴有其他主動(dòng)脈分支的狹窄閉塞，文獻(xiàn)檢索近年來(lái)國(guó)內(nèi)外類似病例報(bào)道僅有5例，臨床少見。

TA是一種以大中動(dòng)脈管壁中膜損害為主的非特異性全層動(dòng)脈炎[8]。早期，中膜基質(zhì)黏液性變，膠原纖維腫脹、變性及纖維素性壞死；進(jìn)而彈力纖維和平滑肌細(xì)胞變性、腫脹和壞死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織增生。晚期主要為動(dòng)脈全層彌漫性或不規(guī)則增厚和纖維化。增厚的內(nèi)膜向腔內(nèi)膨凸引起動(dòng)脈狹窄和阻塞，有時(shí)可繼發(fā)血栓。動(dòng)脈外膜多為廣泛纖維化、粘連。如在病變?cè)缙冢貏e是升主動(dòng)脈，在血流壓力沖擊下，中膜平滑肌和彈力纖維組織破壞嚴(yán)重，動(dòng)脈壁變薄，管腔擴(kuò)張，向外膨凸，部分病例可形成梭形和/或囊狀動(dòng)脈瘤[9]，這可能是病變只表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤的病理機(jī)制。

大動(dòng)脈炎發(fā)病大多較緩慢，受累血管的部位、程度和范圍不同，癥狀輕重不一，主要有全身癥狀和局部癥狀兩方面。少數(shù)患者早期可有全身不適，易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降和月經(jīng)不調(diào)等癥狀，以后逐漸減輕或消退。局部癥狀和體征主要表現(xiàn)為受累血管區(qū)域疼痛，出現(xiàn)血管功能異常的癥狀和體征。我們報(bào)告和檢索的這組以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA患者，多伴有發(fā)熱、乏力、納差等全身不適主訴，主動(dòng)脈炎性改變至擴(kuò)張，可使患者感胸背部撕裂樣疼痛，如病變累及主動(dòng)脈根部，造成相對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期哈氣樣雜音，并且還可合并左心功能不全的臨床表現(xiàn)，如活動(dòng)后氣短，夜間不能平臥等癥狀。Robinson等[3]報(bào)告的1例患者，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張1月內(nèi)進(jìn)展至全胸主動(dòng)脈的巨大動(dòng)脈瘤危及生命，緊急行主動(dòng)脈置換手術(shù)，說(shuō)明以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA患者，雖病變相對(duì)處于早期，但有的病變進(jìn)展迅速，動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大，隨時(shí)有破裂危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。

TA缺乏特異性血清標(biāo)志物檢查，雖然有研究認(rèn)為腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、RANTES 等生物學(xué)指標(biāo)可能反映TA病變活動(dòng)更敏感[10]，但目前臨床上還是以ESR、CRP作為判定TA活動(dòng)性的重要指標(biāo)。風(fēng)濕免疫相關(guān)血清學(xué)檢查的陰性結(jié)果可有助于除外其他系統(tǒng)性血管炎引起的主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。我們報(bào)告和檢索的這組以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA患者，多伴有ESR、CRP的升高，說(shuō)明TA病變處于活動(dòng)期，需要臨床盡快在此期明確診斷，加以針對(duì)性用藥，可以延緩或遏制住病情進(jìn)展。

影像學(xué)檢查可以明確主動(dòng)脈受累病變的形態(tài)、范圍、程度以及是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是主動(dòng)脈疾病解剖及功能診斷的必要條件。除“金指標(biāo)”血管造影外，近年來(lái)，新的檢查手段包括CTA、MRA、彩色多普勒超聲和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)，對(duì)于主動(dòng)脈疾病的診斷具有較高的敏感性和特異性[11]。CTA是一種非損傷性血管成像技術(shù)，既顯示病變血管的狹窄長(zhǎng)度及狹窄的程度、血管閉塞、擴(kuò)張以及側(cè)支血管形成情況，又可清楚顯示受累動(dòng)脈管壁的改變。管壁變化的觀察對(duì)大動(dòng)脈炎是否為活動(dòng)期病變等有重要價(jià)值，病變?cè)缙谝匝鼙诘难仔运[為主，而管腔狹窄不明顯，此時(shí)管壁的增厚是診斷大動(dòng)脈炎的一個(gè)重要征象。MRA通過(guò)全身血管成像，可以全面評(píng)估病變范圍和程度，結(jié)合增強(qiáng)可以直觀、定量評(píng)價(jià)管壁、管腔和增厚管壁有無(wú)強(qiáng)化。一般來(lái)講，病變處于活動(dòng)期的血管壁MR表現(xiàn)以出現(xiàn)多環(huán)狀增厚、內(nèi)壁明顯強(qiáng)化，外周模糊不清為特征；而管壁均勻一致的環(huán)形增厚、強(qiáng)化不明顯，外周清晰則提示病變處于非活動(dòng)期[12-13]。另外。血管彩色多普勒超聲能早期發(fā)現(xiàn)血管壁增厚和管腔內(nèi)血栓，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等表淺動(dòng)脈的管壁炎癥水腫、管腔狹窄閉塞等具有較高的敏感性和特異性，并且有安全、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)，其重要性與CTA、MRA相近。PET/CT近年來(lái)得到提倡與推廣，它不僅能早期發(fā)現(xiàn)血管壁的炎癥活動(dòng)、評(píng)估TA患者血管炎癥范圍，還可以反映血管炎癥的嚴(yán)重程度[14]。本文報(bào)道的這例以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的患者，未合并其他主動(dòng)脈及其主要分支的狹窄閉塞，屬非典型病例，但經(jīng)仔細(xì)分析主動(dòng)脈CTA及MRA的影像學(xué)資料后發(fā)現(xiàn)，病變除擴(kuò)張的升主動(dòng)脈外，還合并頭臂血管和降主動(dòng)脈管壁的增厚，從而確立TA的診斷。由于TA早期缺乏特異性的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期管壁的炎癥水腫、增厚是管腔狹窄前做出診斷的最重要依據(jù)，對(duì)于不典型病例應(yīng)著重觀察，以免漏診。此類病患若在血管病變未進(jìn)入纖維化前就得到及早診斷及有效的治療可使主動(dòng)脈管壁增厚回縮，管壁可逐漸變薄，血管周圍炎癥逐漸吸收，甚至可完全恢復(fù)到正常[15]。

TA的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，常用的抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。TA如在活動(dòng)期，必須炎癥控制2個(gè)月以上方可考慮手術(shù)治療[16]。而以單純升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)的TA，多處于疾病早期，病變活動(dòng)，一旦動(dòng)脈瘤形成，隨時(shí)有破裂引起致命性后果的可能，此類患者大多未經(jīng)規(guī)范治療，手術(shù)治療有其特殊性。如升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑<5cm，可先規(guī)范激素免疫抑制治療，定期隨訪炎性指標(biāo)及血管病變情況；當(dāng)升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑≥5cm時(shí)，即有主動(dòng)脈瘤外科手術(shù)指征。如若累及主動(dòng)脈瓣，由于TA術(shù)后極易發(fā)生瓣周漏，主動(dòng)脈根部置換術(shù)的療效明顯優(yōu)于單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[17]。如遇需急診手術(shù)而未規(guī)范治療的病例，術(shù)后可酌情大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療[5]。術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素是提高療效的關(guān)鍵因素。

單純以升主動(dòng)脈擴(kuò)張為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)其他血管狹窄閉塞的TA病例臨床少見，報(bào)道不多，疾病多處于早期，且伴有炎性活動(dòng)；擴(kuò)張病變一旦形成主動(dòng)脈瘤，隨時(shí)有瘤體破裂危及生命的可能，預(yù)后極差。因此早期診斷，及時(shí)治療，規(guī)范隨診是改善預(yù)后的關(guān)鍵。