徐智虎 喻佳麗 雷映霞

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病情一般急且重，并具有高病死率的特點(diǎn)，因而AMI的早期診斷和治療對(duì)于降低病死率和改善患者的預(yù)后意義重大[1]?，F(xiàn)階段AMI的診斷主要通過心肌壞死標(biāo)志物水平的異常升高結(jié)合心電圖的動(dòng)態(tài)變化及患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷[2]。但目前常用的肌鈣蛋白等心肌標(biāo)志物一般要在心肌梗死后6h后才能出現(xiàn)明顯升高，靈敏度相對(duì)較低，雖然特異性較高，但無法在早期對(duì)AMI患者進(jìn)行診斷。肌酸激酶同工酶(CK-MB)可較好地反映心肌受損程度，但由于其在骨骼肌和心肌的含量均較高，因而特異性不高[3]?，F(xiàn)臨床上缺乏一類特異性及敏感性均較高的生物標(biāo)志物對(duì)AMI進(jìn)行早期診斷。心臟型脂脈 酸結(jié)合蛋白(heart type fatty acid binding protein,H-FABP)是一類特異性低分子細(xì)胞胞漿蛋白，徐永慶等[4]發(fā)現(xiàn)H-FABP可進(jìn)行AMI早期診斷。本研究對(duì)肌鈣蛋白(ardiac troponin,cTnI)、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價(jià)值進(jìn)行深入研究和分析，旨在探尋AMI早期診斷的有效方法。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年5月至2017年8月因急性胸痛就診的患者187例，其中確診為AMI患者83例(AMI組)，非AMI患者104例(非AMI組)，AMI組和非AMI組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①診斷符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有慢性心功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺栓塞等疾??；②有心肌病和瓣膜病患者。

表1 兩組性別、年齡比較

2.實(shí)驗(yàn)方法 所有患者入院即取空腹靜脈血5mL，離心后取血清，利用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)ADVIA XP,美國GE公司生產(chǎn))化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測(cè)cTnI、CK-MB及H-FABP濃度，所有試劑盒均購與Siemens公司。

3.判斷標(biāo)準(zhǔn) cTnI正常范圍為0～0.40μg/L，CK-MB正常范圍為0～4.3μg/L。H-FABP的結(jié)果判斷：陰性：試紙條只在質(zhì)控線位置出現(xiàn)一條紫紅色線；陽性：檢測(cè)卡在檢測(cè)線和質(zhì)控線位置出現(xiàn)兩條紫紅色；失效：試紙條未出現(xiàn)任何紫紅色線或僅檢測(cè)線位置出現(xiàn)一條紫紅色線[6]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。組間比較使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組cTnI、CK-MB及H-FABP比較 AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05，表2)。

2. cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價(jià)值 H-FABP診斷AMI的靈敏度明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=11.006和9.071，P<0.05)，而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(χ2=4.587和6.772，P<0.05)；cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.057，P>0.05，表3，圖1)。

3.不同發(fā)病時(shí)間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價(jià)值 根據(jù)胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間段分為<6h，6～12h和>12h，各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見表4。根據(jù)表4結(jié)果計(jì)算各指標(biāo)不同時(shí)間段靈敏度和特異度見表5，可見胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間<6h時(shí)，H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%，明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=32.780和30.755，P<0.05)，特異為83.61%，明顯低于CK-MB(χ2=4.219，P<0.05)，而與cTnI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.900，P>0.05)。

討 論

近年來我國AMI的發(fā)病呈明顯上升局勢(shì)，相關(guān)資料[7]顯示我國每年至少新增50萬AMI患者，目前我國至少有200萬人受AMI的困擾。AMI的治療關(guān)鍵在于快速準(zhǔn)確的診斷，再進(jìn)行有效的治療，積極恢復(fù)血液供應(yīng)，進(jìn)而挽救受損心肌，提高治療效果。但由于AMI的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，部分患者并無典型的胸疼癥狀，梗死面積較小患者的早期變化不明顯，近期出現(xiàn)心梗的病人再發(fā)心梗時(shí)無法通過肌鈣蛋白診斷等多種原因，現(xiàn)臨床上急需一種能夠在早期對(duì)心梗進(jìn)行診斷的檢測(cè)手段。

表2 AMI組和非AMI組cTnI、CK-MB及H-FABP比較[M(QR)]

表3 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率(%)

表5 不同胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價(jià)值(%)

圖1 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的ROC曲線

目前，CK-MB、cTnI及MYO等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)是臨床診斷AMI的重要手段。CK-MB、cTnI均是在心肌梗死發(fā)生6h后才水平異常升高的因子，對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的，MYO雖然在出現(xiàn)心肌梗死3h內(nèi)即可出現(xiàn)升高，但存在廣泛嚴(yán)重創(chuàng)傷、心肌炎及重癥感染等病癥時(shí)MYO水平亦可出現(xiàn)急劇升高，無法區(qū)分MYO在血中含量來源于心肌還是骨骼肌[8]。H-FABP是一種新發(fā)現(xiàn)的心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)低分子可溶性蛋白質(zhì)，在心肌的含量明顯高于骨骼肌，心肌細(xì)胞受損后，3h內(nèi)即可迅速釋放入血，具有高度特異性，故推測(cè)H-FABP極有可能成為新一代心肌損傷檢測(cè)標(biāo)志物[9-10]。但目前關(guān)于AMI的血清學(xué)指標(biāo)較多且研究結(jié)論多存在分歧且檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較差。故此，本文對(duì)cTnI、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價(jià)值進(jìn)行深入研究和分析。

表4 不同胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷結(jié)果(例)

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05)。上述結(jié)果說明cTnI、CK-MB水平及H-FABP在AMI患者體內(nèi)均具有較高特異性。

進(jìn)一步靈敏度和特異度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)H-FABP診斷AMI的靈敏度高達(dá)84.34%且明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05)，而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(P<0.05)。上述結(jié)果說明H-FABP在AMI患者體內(nèi)的靈敏性較高，早期即可出現(xiàn)顯著差異，可作為AMI早期診斷得有效指標(biāo)，這可能與H-FABP分子量較小有關(guān)，AMI發(fā)病后H-FABP極易經(jīng)心肌細(xì)胞釋放入血，導(dǎo)致其水平急劇升高，而CK-MB在心梗發(fā)病后的12-24h才可達(dá)峰值，因而靈敏度相對(duì)較低。

通過對(duì)不同發(fā)病時(shí)間檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間<6h時(shí)，H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%，明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05)，特異為83.6%，明顯低于CK-MB(P<0.05)，而與cTnI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果均提示H-FABP是AMI早期診斷的有效指標(biāo)。H-FABP作為一類心肌標(biāo)志物，具有組織特異性好及分子量小等特點(diǎn)，既往的研究發(fā)現(xiàn)H-FABP濃度可在AMI發(fā)病2～3h內(nèi)即可快速上升，8h左右達(dá)峰值，24h內(nèi)又恢復(fù)正常，因而在AMI的早期診斷中H-FABP的靈敏度較高，顯著降低了因cTnI和CK-MB濃度改變及早期心電圖動(dòng)態(tài)變化不明顯而漏診AMI的概率[11-13]。

但本研究H-FABP還存在一定的局限性，由于H-FABP可在心肌細(xì)胞缺氧和損傷時(shí)釋放入血，因而例如心力衰竭、病毒性心肌炎等導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧和損傷的一切因素均可引起H-FABP濃度的上升[14-15]。所以，H-FABP作為診斷AMI的指標(biāo)時(shí)還需綜合考慮患者的其他臨床病癥。

綜上所述，相對(duì)于cTnI和CK-MB，H-FABP在早期診斷AMI中有較好的診斷價(jià)值，尤其在胸痛發(fā)作到檢測(cè)時(shí)間<6h內(nèi)，其診斷價(jià)值較高。但H-FABP的分子量較小，在血中持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短致使檢測(cè)窗口期較短，接下來的診斷可考慮與cTnI和CK-MB聯(lián)合診斷，AMI不同的發(fā)病期的診斷對(duì)不同的標(biāo)志物有所側(cè)重，進(jìn)而應(yīng)注意提高臨床AMI診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。