徐智虎 喻佳麗 雷映霞

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病情一般急且重，并具有高病死率的特點，因而AMI的早期診斷和治療對于降低病死率和改善患者的預后意義重大[1]?，F階段AMI的診斷主要通過心肌壞死標志物水平的異常升高結合心電圖的動態(tài)變化及患者的臨床癥狀進行診斷[2]。但目前常用的肌鈣蛋白等心肌標志物一般要在心肌梗死后6h后才能出現明顯升高，靈敏度相對較低，雖然特異性較高，但無法在早期對AMI患者進行診斷。肌酸激酶同工酶(CK-MB)可較好地反映心肌受損程度，但由于其在骨骼肌和心肌的含量均較高，因而特異性不高[3]。現臨床上缺乏一類特異性及敏感性均較高的生物標志物對AMI進行早期診斷。心臟型脂脈 酸結合蛋白(heart type fatty acid binding protein,H-FABP)是一類特異性低分子細胞胞漿蛋白，徐永慶等[4]發(fā)現H-FABP可進行AMI早期診斷。本研究對肌鈣蛋白(ardiac troponin,cTnI)、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價值進行深入研究和分析，旨在探尋AMI早期診斷的有效方法。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年5月至2017年8月因急性胸痛就診的患者187例，其中確診為AMI患者83例(AMI組)，非AMI患者104例(非AMI組)，AMI組和非AMI組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。納入標準[5]：①診斷符合《中華醫(yī)學會心血管學分會相關診斷標準》和《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標準；②患者知情同意。排除標準：①合并有慢性心功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺栓塞等疾病；②有心肌病和瓣膜病患者。

表1 兩組性別、年齡比較

2.實驗方法 所有患者入院即取空腹靜脈血5mL，離心后取血清，利用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(型號ADVIA XP,美國GE公司生產)化學發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測cTnI、CK-MB及H-FABP濃度，所有試劑盒均購與Siemens公司。

3.判斷標準 cTnI正常范圍為0～0.40μg/L，CK-MB正常范圍為0～4.3μg/L。H-FABP的結果判斷：陰性：試紙條只在質控線位置出現一條紫紅色線；陽性：檢測卡在檢測線和質控線位置出現兩條紫紅色；失效：試紙條未出現任何紫紅色線或僅檢測線位置出現一條紫紅色線[6]。

4.統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，組間比較使用t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示。組間比較使用秩和檢驗；計數資料比較使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組cTnI、CK-MB及H-FABP比較 AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05，表2)。

2. cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值 H-FABP診斷AMI的靈敏度明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=11.006和9.071，P<0.05)，而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(χ2=4.587和6.772，P<0.05)；cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.057，P>0.05，表3，圖1)。

3.不同發(fā)病時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值 根據胸痛發(fā)作到檢測時間段分為<6h，6～12h和>12h，各指標檢測結果見表4。根據表4結果計算各指標不同時間段靈敏度和特異度見表5，可見胸痛發(fā)作到檢測時間<6h時，H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%，明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=32.780和30.755，P<0.05)，特異為83.61%，明顯低于CK-MB(χ2=4.219，P<0.05)，而與cTnI比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.900，P>0.05)。

討 論

近年來我國AMI的發(fā)病呈明顯上升局勢，相關資料[7]顯示我國每年至少新增50萬AMI患者，目前我國至少有200萬人受AMI的困擾。AMI的治療關鍵在于快速準確的診斷，再進行有效的治療，積極恢復血液供應，進而挽救受損心肌，提高治療效果。但由于AMI的臨床表現復雜多變，部分患者并無典型的胸疼癥狀，梗死面積較小患者的早期變化不明顯，近期出現心梗的病人再發(fā)心梗時無法通過肌鈣蛋白診斷等多種原因，現臨床上急需一種能夠在早期對心梗進行診斷的檢測手段。

表2 AMI組和非AMI組cTnI、CK-MB及H-FABP比較[M(QR)]

表3 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的靈敏度、特異度及準確率(%)

表5 不同胸痛發(fā)作到檢測時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值(%)

圖1 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的ROC曲線

目前，CK-MB、cTnI及MYO等實驗室指標的檢測是臨床診斷AMI的重要手段。CK-MB、cTnI均是在心肌梗死發(fā)生6h后才水平異常升高的因子，對于發(fā)病6h內的，MYO雖然在出現心肌梗死3h內即可出現升高，但存在廣泛嚴重創(chuàng)傷、心肌炎及重癥感染等病癥時MYO水平亦可出現急劇升高，無法區(qū)分MYO在血中含量來源于心肌還是骨骼肌[8]。H-FABP是一種新發(fā)現的心肌細胞胞漿內低分子可溶性蛋白質，在心肌的含量明顯高于骨骼肌，心肌細胞受損后，3h內即可迅速釋放入血，具有高度特異性，故推測H-FABP極有可能成為新一代心肌損傷檢測標志物[9-10]。但目前關于AMI的血清學指標較多且研究結論多存在分歧且檢測準確性相對較差。故此，本文對cTnI、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價值進行深入研究和分析。

表4 不同胸痛發(fā)作到檢測時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷結果(例)

本研究發(fā)現，AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05)。上述結果說明cTnI、CK-MB水平及H-FABP在AMI患者體內均具有較高特異性。

進一步靈敏度和特異度檢測發(fā)現H-FABP診斷AMI的靈敏度高達84.34%且明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05)，而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(P<0.05)。上述結果說明H-FABP在AMI患者體內的靈敏性較高，早期即可出現顯著差異，可作為AMI早期診斷得有效指標，這可能與H-FABP分子量較小有關，AMI發(fā)病后H-FABP極易經心肌細胞釋放入血，導致其水平急劇升高，而CK-MB在心梗發(fā)病后的12-24h才可達峰值，因而靈敏度相對較低。

通過對不同發(fā)病時間檢測發(fā)現胸痛發(fā)作到檢測時間<6h時，H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%，明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05)，特異為83.6%，明顯低于CK-MB(P<0.05)，而與cTnI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結果均提示H-FABP是AMI早期診斷的有效指標。H-FABP作為一類心肌標志物，具有組織特異性好及分子量小等特點，既往的研究發(fā)現H-FABP濃度可在AMI發(fā)病2～3h內即可快速上升，8h左右達峰值，24h內又恢復正常，因而在AMI的早期診斷中H-FABP的靈敏度較高，顯著降低了因cTnI和CK-MB濃度改變及早期心電圖動態(tài)變化不明顯而漏診AMI的概率[11-13]。

但本研究H-FABP還存在一定的局限性，由于H-FABP可在心肌細胞缺氧和損傷時釋放入血，因而例如心力衰竭、病毒性心肌炎等導致心肌細胞缺氧和損傷的一切因素均可引起H-FABP濃度的上升[14-15]。所以，H-FABP作為診斷AMI的指標時還需綜合考慮患者的其他臨床病癥。

綜上所述，相對于cTnI和CK-MB，H-FABP在早期診斷AMI中有較好的診斷價值，尤其在胸痛發(fā)作到檢測時間<6h內，其診斷價值較高。但H-FABP的分子量較小，在血中持續(xù)時間相對較短致使檢測窗口期較短，接下來的診斷可考慮與cTnI和CK-MB聯合診斷，AMI不同的發(fā)病期的診斷對不同的標志物有所側重，進而應注意提高臨床AMI診斷的準確性和及時性。