徐智虎 喻佳麗 雷映霞
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病情一般急且重,并具有高病死率的特點,因而AMI的早期診斷和治療對于降低病死率和改善患者的預后意義重大[1]?,F階段AMI的診斷主要通過心肌壞死標志物水平的異常升高結合心電圖的動態(tài)變化及患者的臨床癥狀進行診斷[2]。但目前常用的肌鈣蛋白等心肌標志物一般要在心肌梗死后6h后才能出現明顯升高,靈敏度相對較低,雖然特異性較高,但無法在早期對AMI患者進行診斷。肌酸激酶同工酶(CK-MB)可較好地反映心肌受損程度,但由于其在骨骼肌和心肌的含量均較高,因而特異性不高[3]。現臨床上缺乏一類特異性及敏感性均較高的生物標志物對AMI進行早期診斷。心臟型脂脈 酸結合蛋白(heart type fatty acid binding protein,H-FABP)是一類特異性低分子細胞胞漿蛋白,徐永慶等[4]發(fā)現H-FABP可進行AMI早期診斷。本研究對肌鈣蛋白(ardiac troponin,cTnI)、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價值進行深入研究和分析,旨在探尋AMI早期診斷的有效方法。
1.一般資料 選取2016年5月至2017年8月因急性胸痛就診的患者187例,其中確診為AMI患者83例(AMI組),非AMI患者104例(非AMI組),AMI組和非AMI組患者性別、年齡比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。納入標準[5]:①診斷符合《中華醫(yī)學會心血管學分會相關診斷標準》和《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標準;②患者知情同意。排除標準:①合并有慢性心功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺栓塞等疾病;②有心肌病和瓣膜病患者。
表1 兩組性別、年齡比較
2.實驗方法 所有患者入院即取空腹靜脈血5mL,離心后取血清,利用全自動化學發(fā)光免疫分析儀(型號ADVIA XP,美國GE公司生產)化學發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測cTnI、CK-MB及H-FABP濃度,所有試劑盒均購與Siemens公司。
3.判斷標準 cTnI正常范圍為0~0.40μg/L,CK-MB正常范圍為0~4.3μg/L。H-FABP的結果判斷:陰性:試紙條只在質控線位置出現一條紫紅色線;陽性:檢測卡在檢測線和質控線位置出現兩條紫紅色;失效:試紙條未出現任何紫紅色線或僅檢測線位置出現一條紫紅色線[6]。
4.統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示,組間比較使用t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25,P75)表示。組間比較使用秩和檢驗;計數資料比較使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.兩組cTnI、CK-MB及H-FABP比較 AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05,表2)。
2. cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值 H-FABP診斷AMI的靈敏度明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=11.006和9.071,P<0.05),而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(χ2=4.587和6.772,P<0.05);cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的準確率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.057,P>0.05,表3,圖1)。
3.不同發(fā)病時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值 根據胸痛發(fā)作到檢測時間段分為<6h,6~12h和>12h,各指標檢測結果見表4。根據表4結果計算各指標不同時間段靈敏度和特異度見表5,可見胸痛發(fā)作到檢測時間<6h時,H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%,明顯高于cTnI和CK-MB(χ2=32.780和30.755,P<0.05),特異為83.61%,明顯低于CK-MB(χ2=4.219,P<0.05),而與cTnI比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.900,P>0.05)。
近年來我國AMI的發(fā)病呈明顯上升局勢,相關資料[7]顯示我國每年至少新增50萬AMI患者,目前我國至少有200萬人受AMI的困擾。AMI的治療關鍵在于快速準確的診斷,再進行有效的治療,積極恢復血液供應,進而挽救受損心肌,提高治療效果。但由于AMI的臨床表現復雜多變,部分患者并無典型的胸疼癥狀,梗死面積較小患者的早期變化不明顯,近期出現心梗的病人再發(fā)心梗時無法通過肌鈣蛋白診斷等多種原因,現臨床上急需一種能夠在早期對心梗進行診斷的檢測手段。
表2 AMI組和非AMI組cTnI、CK-MB及H-FABP比較[M(QR)]
表3 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的靈敏度、特異度及準確率(%)
表5 不同胸痛發(fā)作到檢測時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI價值(%)
圖1 cTnI、CK-MB及H-FABP診斷AMI的ROC曲線
目前,CK-MB、cTnI及MYO等實驗室指標的檢測是臨床診斷AMI的重要手段。CK-MB、cTnI均是在心肌梗死發(fā)生6h后才水平異常升高的因子,對于發(fā)病6h內的,MYO雖然在出現心肌梗死3h內即可出現升高,但存在廣泛嚴重創(chuàng)傷、心肌炎及重癥感染等病癥時MYO水平亦可出現急劇升高,無法區(qū)分MYO在血中含量來源于心肌還是骨骼肌[8]。H-FABP是一種新發(fā)現的心肌細胞胞漿內低分子可溶性蛋白質,在心肌的含量明顯高于骨骼肌,心肌細胞受損后,3h內即可迅速釋放入血,具有高度特異性,故推測H-FABP極有可能成為新一代心肌損傷檢測標志物[9-10]。但目前關于AMI的血清學指標較多且研究結論多存在分歧且檢測準確性相對較差。故此,本文對cTnI、CK-MB及H-FABP在AMI診斷中的價值進行深入研究和分析。
表4 不同胸痛發(fā)作到檢測時間段cTnI、CK-MB及H-FABP診斷結果(例)
本研究發(fā)現,AMI組患者cTnI、CK-MB水平及H-FABP陽性率明顯高于非AMI組(P<0.05)。上述結果說明cTnI、CK-MB水平及H-FABP在AMI患者體內均具有較高特異性。
進一步靈敏度和特異度檢測發(fā)現H-FABP診斷AMI的靈敏度高達84.34%且明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05),而特異度明顯低于cTnI和CK-MB(P<0.05)。上述結果說明H-FABP在AMI患者體內的靈敏性較高,早期即可出現顯著差異,可作為AMI早期診斷得有效指標,這可能與H-FABP分子量較小有關,AMI發(fā)病后H-FABP極易經心肌細胞釋放入血,導致其水平急劇升高,而CK-MB在心梗發(fā)病后的12-24h才可達峰值,因而靈敏度相對較低。
通過對不同發(fā)病時間檢測發(fā)現胸痛發(fā)作到檢測時間<6h時,H-FABP診斷AMI的靈敏度為93.33%,明顯高于cTnI和CK-MB(P<0.05),特異為83.6%,明顯低于CK-MB(P<0.05),而與cTnI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結果均提示H-FABP是AMI早期診斷的有效指標。H-FABP作為一類心肌標志物,具有組織特異性好及分子量小等特點,既往的研究發(fā)現H-FABP濃度可在AMI發(fā)病2~3h內即可快速上升,8h左右達峰值,24h內又恢復正常,因而在AMI的早期診斷中H-FABP的靈敏度較高,顯著降低了因cTnI和CK-MB濃度改變及早期心電圖動態(tài)變化不明顯而漏診AMI的概率[11-13]。
但本研究H-FABP還存在一定的局限性,由于H-FABP可在心肌細胞缺氧和損傷時釋放入血,因而例如心力衰竭、病毒性心肌炎等導致心肌細胞缺氧和損傷的一切因素均可引起H-FABP濃度的上升[14-15]。所以,H-FABP作為診斷AMI的指標時還需綜合考慮患者的其他臨床病癥。
綜上所述,相對于cTnI和CK-MB,H-FABP在早期診斷AMI中有較好的診斷價值,尤其在胸痛發(fā)作到檢測時間<6h內,其診斷價值較高。但H-FABP的分子量較小,在血中持續(xù)時間相對較短致使檢測窗口期較短,接下來的診斷可考慮與cTnI和CK-MB聯合診斷,AMI不同的發(fā)病期的診斷對不同的標志物有所側重,進而應注意提高臨床AMI診斷的準確性和及時性。