蘇江蓮 左惠娟 陳曉榮 王錦紋 馬吉祥

2012年國(guó)家營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為25.2%，推算我國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)達(dá)到2.7億[1]。人群中高血壓患者治療率為41.1%[1]，知曉自身高血壓的患者降壓治療率為83.4%[2]，但治療控制率仍然較低，從全國(guó)水平來(lái)看約為1/3[3]。2009年國(guó)家將高血壓患者的管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，將藥物治療和隨訪管理、生活方式干預(yù)、健康教育、血壓監(jiān)測(cè)相結(jié)合，希望提高高血壓患者的血壓控制率，以達(dá)到我國(guó)慢性病防治規(guī)劃制定的血壓控制目標(biāo)(管理的高血壓患者血壓控制率達(dá)到60%)。藥物治療是保證血壓控制的重要手段，高血壓防治指南對(duì)藥物治療方案進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范，三級(jí)醫(yī)院門診高血壓患者調(diào)查顯示，患者兩種以上藥物聯(lián)合治療的比例仍然較低，伴有缺血性心血管疾病以及糖尿病的患者藥物選擇和聯(lián)合治療方案的選擇還有待改善[4-5]。但以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者尤其是針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者為調(diào)查對(duì)象的研究還較少。本研究為了解社區(qū)高血壓患者藥物治療特點(diǎn)，對(duì)山東省和江蘇省部分城市和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者藥物治療和血壓控制情況進(jìn)行調(diào)查。

資料與方法

1.研究方法和對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查，2014年10月至11月，從山東省青島市、乳山縣、沂源縣以及江蘇無(wú)錫市、漣水縣、射陽(yáng)縣分別選取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每個(gè)省按照城市和農(nóng)村患者等比例從居民健康檔案中隨機(jī)抽取750例高血壓患者，了解患者基本情況、病史及危險(xiǎn)因素、藥物治療、健康教育、門診隨訪、自我管理以及接受生活方式干預(yù)情況。調(diào)查由CDC組織調(diào)查員，由課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查采用面對(duì)面詢問(wèn)，填寫統(tǒng)一調(diào)查表。采用統(tǒng)一型號(hào)電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量，患者測(cè)量血壓前休息10min以上，血壓測(cè)量3次，間隔30s，取后2次結(jié)果平均值?？紤]部分患者不應(yīng)答，或者某些原因不能參加調(diào)查，從剩余數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽取調(diào)查樣本的10%作為替換對(duì)象。

2.質(zhì)量控制措施 制定調(diào)查表的填表說(shuō)明，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行解釋，規(guī)范填寫內(nèi)容；調(diào)查員接受北京市心肺血管疾病研究所項(xiàng)目人員的集中培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查問(wèn)卷的詢問(wèn)方法，統(tǒng)一信息的獲得方式；調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立一名核查員(問(wèn)卷質(zhì)控人員)，每份問(wèn)卷完成后核查人員馬上對(duì)問(wèn)卷所有項(xiàng)目進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)充，保證每份問(wèn)卷內(nèi)容填寫完整；測(cè)量血壓時(shí)統(tǒng)一使用歐姆龍HBP-7071血壓計(jì)，測(cè)量體質(zhì)量統(tǒng)一使用百利達(dá)HD-317體質(zhì)量計(jì)；開展調(diào)查前，選擇一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)組織流程、問(wèn)卷調(diào)查質(zhì)量；調(diào)查對(duì)象的應(yīng)答情況，對(duì)各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析并采取應(yīng)對(duì)措施；回收問(wèn)卷抽取10%，與抽取的樣本名單核實(shí)，并通過(guò)電話向被調(diào)查對(duì)象核實(shí)重要項(xiàng)目信息的真實(shí)性。

3.指標(biāo)定義 血壓控制：后2次血壓測(cè)量值取平均值，收縮壓(SBP)<140mmHg (1mmHg=0.133kPa)且舒張壓(DBP)<90mmHg。缺血性腦卒中確定標(biāo)準(zhǔn)：患者曾出現(xiàn)肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，口眼歪斜，半身不遂，流涎等癥狀，進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，由?？漆t(yī)生告知為腦卒中。冠心病確定標(biāo)準(zhǔn)：曾因心肌梗死住院治療或曾進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。伴有缺血性心血管疾病或糖尿病：伴有冠心病、腦卒中或糖尿病。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行校核。利用 SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，率或比的比較采取卡方檢驗(yàn)。因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.高血壓患者基本特征 獲得有效問(wèn)卷1 511份，平均年齡(64.2±10.9)歲。江蘇省758例，山東省753例。城市751例(49.7%)，農(nóng)村760例(50.3%)。男性633例(41.9%)，女性878例(58.1%)，表1。

表2 高血壓患者正在服用的藥物種類[n(%)]

注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑

2.高血壓患者藥物治療情況 (1)高血壓患者應(yīng)用降壓藥物種類：城市服藥患者571例，農(nóng)村服藥患者481例。在城市患者中，應(yīng)用率在前兩位的降壓藥物分別是鈣離子拮抗劑(59.2%)，ARB或ACEI(30.4%)。農(nóng)村患者中，應(yīng)用率在前兩位的藥物分別是復(fù)方制劑(40.1%)，鈣離子拮抗劑(30.1%)，表2。

(2)城鄉(xiāng)及伴有心血管疾病和糖尿病患者降壓藥應(yīng)用情況 城鄉(xiāng)、是否伴有缺血性心血管病以及是否伴有糖尿病者用藥情況的構(gòu)成比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市高血壓患者單一用藥的比例高于農(nóng)村，未服藥治療和服用復(fù)方制劑的比例低于農(nóng)村；伴有缺血性心血管病的高血壓患者未服藥治療的比例低于沒有缺血性心血管疾病的患者，聯(lián)合用藥治療的患者比例高于沒有缺血性心血管疾病的患者。伴有糖尿病的患者聯(lián)合用藥的比例高于不伴有糖尿病的患者(表3)。

(3)高血壓患者藥物治療依從性及影響因素

高血壓患者近一年服藥率為73.9%，近兩周服藥率和每天規(guī)律服藥率分別為69.6%和 57.8%，城市高血壓患者服藥率高于農(nóng)村患者(P值均<0.05,表4)。

以近兩周內(nèi)服藥患者定義為服藥依從性良好，作為結(jié)局變量，以性別、年齡、城鄉(xiāng)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、缺血性心血管病、血壓控制、社區(qū)隨訪、自測(cè)血壓為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、城鄉(xiāng)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、心血管病史以及家庭自測(cè)血壓行為與服藥依從性顯著相關(guān)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，疾病管理手段，如每年隨訪6次以上以及采取家庭自測(cè)血壓有助于提高高血壓患者服藥依從性(表5)。

表1 城鄉(xiāng)社區(qū)高血壓患者基本特征[n(%)]

表3 高血壓患者降壓藥聯(lián)合應(yīng)用情況分析[n(%)]

注：城鄉(xiāng)用藥情況比較(χ2=138.859，P<0.001)；是否伴有缺血性心血管病用藥情況比較(χ2=32.061，P<0.001)；是否伴有糖尿病用藥情況比較(χ2=11.370，P=0.023)

表4 高血壓患者服藥率[n(%)]

表5 高血壓患者服藥依從性的影響因素Logistic分析結(jié)果

3.藥物治療與血壓控制率的相關(guān)性 調(diào)查對(duì)象血壓總體控制率為39.8%，城市為45.4%，農(nóng)村為34.3%，城市顯著高于農(nóng)村(χ2=19.292，P<0.001)。服藥治療的高血壓患者中，兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用者血壓控制率顯著增加(表6)。

討 論

2009年國(guó)家將高血壓管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其內(nèi)容包括藥物治療、隨訪管理、健康教育、生活方式干預(yù)、血壓監(jiān)測(cè)等，目的是實(shí)現(xiàn)高血壓患者管理的廣覆蓋，提高血壓控制率。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，社區(qū)管理的高血壓患者血壓控制率不斷提高，2009年至2010年全國(guó)6省市社區(qū)管理高血壓患者調(diào)查顯示，血壓控制率為27.4%[6]。2013年8省市的調(diào)查顯示，控制率為50.3%[7]。我們的調(diào)查顯示，城市社區(qū)高血壓患者血壓控制率為45.4%，農(nóng)村為34.3%，與我國(guó)慢性病防治規(guī)劃高血壓管理控制率達(dá)到60%仍有一定差距，也低于2009 年至2010年美國(guó)高血壓治療控制率(64.4%)[8]。

表6 不同藥物治療與血壓控制率

降壓藥物選擇上，已有的調(diào)查研究顯示，三級(jí)醫(yī)院門診治療的高血壓患者鈣通道阻滯劑使用率居前列，為55%～57%；利尿劑的使用率最低，為10%左右[9]；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓患者利尿劑的使用率最高(56%)，β受體阻滯劑使用率最低(10.4%)。我們對(duì)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院門診患者用藥特點(diǎn)相似，鈣離子拮抗應(yīng)用率最高，而農(nóng)村患者以復(fù)方制劑應(yīng)用比例最高(40.1%，主要是降壓0號(hào)和復(fù)方降壓片)，而其他研究中復(fù)方制劑的應(yīng)用率為6.5%～12.7%[9]。

大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用來(lái)控制血壓[10]，高血壓防治指南建議，高血壓患者藥物治療策略是小劑量聯(lián)合治療。以往的研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用的比例為63.5%，而三級(jí)醫(yī)院門診患者聯(lián)合用藥的比例在49.1%-65.1%[9，11]。我們對(duì)城市和農(nóng)村社區(qū)高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩種以上藥物聯(lián)合治療率非常低，即使包含復(fù)方制劑，聯(lián)合藥物應(yīng)用率也不足30%。伴有缺血性心血管疾病的患者以及糖尿病患者血壓控制更困難，聯(lián)合治療必要性更大，對(duì)北京社區(qū)高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伴有冠心病的高血壓患者兩種以上藥物的應(yīng)用比例31.7%[12]，高血壓合并糖尿病的患者兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用的比例為32.6%[13]。但一項(xiàng)46家醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓合并腦血管病、合并冠心病、合并糖尿病的患者采取聯(lián)合藥物治療的比例均超過(guò)55%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他調(diào)查研究的結(jié)果[11]。而我們的調(diào)查中，伴有缺血性心血管疾病或糖尿病的患者兩種以上聯(lián)合藥物治療的比例也處于低水平。另外，指南優(yōu)先推薦的兩種藥物聯(lián)合方案包括：CCB+ACEI/ARB，ACEI/ARB+利尿劑、CCB+β受體阻滯劑，CCB+利尿劑。而我們的調(diào)查中，各種組合的比例均低于10%。由此可見，高血壓患者藥物聯(lián)合治療與指南的建議有較大的差距。我們的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，采取聯(lián)合治療措施的患者血壓控制率明顯升高。因此，不論城市社區(qū)還是農(nóng)村社區(qū)應(yīng)該更合理選擇聯(lián)合用藥，提高高血壓患者的血壓控制率。

藥物治療依從性是提高血壓控制率的保證。我們的調(diào)查顯示，每天堅(jiān)持服藥的比例城市社區(qū)患者為70%，農(nóng)村社區(qū)患者為45.8%。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在負(fù)責(zé)患者治療的同時(shí)，更注重患者的隨訪管理，而治療依從性是其中一項(xiàng)重要內(nèi)容，我們的分析也發(fā)現(xiàn)，隨訪和家庭自測(cè)血壓有助于提高患者治療的依從性。

本研究具有一定的局限性，人群并非全國(guó)范圍內(nèi)的抽樣，僅包含山東和江蘇兩省的部分城市和農(nóng)村，另外樣本例數(shù)較少，研究結(jié)果僅代表部分地區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)高血壓患者藥物治療現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

致謝：感謝美國(guó)CDC提供資金支持，特別感謝Ying Cai, Yuling Hong 教授對(duì)項(xiàng)目的建議和指導(dǎo)，感謝山東省青島市、乳山縣、沂源縣CDC以及江蘇無(wú)錫市、漣水縣、射陽(yáng)縣CDC對(duì)項(xiàng)目的支持和付出。