孫 茜 劉 雙 張向峰

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤(primary pulmonary leiomyosarcoma, PPL)是少見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，無(wú)典型癥狀，缺乏可靠、特異的診斷方法，易誤診為肺癌。現(xiàn)報(bào)道1例肺內(nèi)型原發(fā)性肺平滑肌肉瘤病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

臨床資料

圖1 右肺上葉可見(jiàn)混雜密度腫塊，表面凹凸不平，可見(jiàn)多發(fā)分葉；圖2 右上肺FDG異常攝取的混雜密度腫塊影，SUVmax為22.8；圖3 病理顯示分化不同的圓形、卵圓形、瘤巨細(xì)胞，胞漿豐富，胞核增大，深染，部分呈綜錯(cuò)和旋渦狀排 列 HE 40倍放大；圖4 右側(cè)主支氣管可見(jiàn)金屬支架影，右肺內(nèi)大片致密軟組織密度影，累及右側(cè)胸壁

病例1：患者男性，76歲，因“氣短3個(gè)月，咳嗽、咳痰1個(gè)月”于2016年5月13日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，入院前1個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，間斷痰中帶血。門診胸部CT平掃示右肺上葉占位，考慮惡性可能性大，并縱隔淋巴結(jié)增大(圖1)。因診斷不明，以“右肺上葉陰影待查”收入。既往有高血壓病，冠心病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后，永久起搏器置入術(shù)后，左腎囊腫切除術(shù)后及疝修補(bǔ)術(shù)后病史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓120/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左側(cè)胸壁可及8cm×4cm局限性隆起，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上肺叩診濁音，右上肺呼吸音低，左肺未見(jiàn)明顯異常。入院后血常規(guī)：血紅蛋白為120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.37×109/L，血小板計(jì)數(shù)為162×109/L，尿、便常規(guī)及血生化均未見(jiàn)異常。C反應(yīng)蛋白為28.13mg/L，ESR為56mm/1h。D-二聚體為0.3mg/L。結(jié)核分支桿菌γ干擾素試驗(yàn)陰性。血腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯升高。全身PET-CT示右上肺支氣管截?cái)?，局部腫塊，F(xiàn)DG攝取異常增高，考慮中央型肺癌：雙肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤(圖2)。入院診斷：右肺上葉陰影待查(肺癌可能性大)。給予抗感染、化痰及對(duì)癥支持治療。2016年5月20日,行電子支氣管鏡檢查示主氣道中段至隆突可見(jiàn)右下外壓性狹窄，狹窄約60%，右主支氣管開(kāi)口略有外壓性狹窄，右上葉開(kāi)口可見(jiàn)血性分泌物阻塞。右側(cè)見(jiàn)中量血性痰液。于主氣道外壓狹窄處取活檢送病理，結(jié)果未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。于2016年5月29日,行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理符合平滑肌肉瘤(圖3)。于2016年8月21日,行胸主動(dòng)脈造影+支氣管動(dòng)脈造影術(shù)，肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)占位，未見(jiàn)腫瘤供應(yīng)血管。于2016年9月1日,行氣管、支氣管支架植入術(shù)，于氣管及右主支氣管植入支架1枚。術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短癥狀顯著減輕，但腫瘤生長(zhǎng)迅速，于2016年9月29日,出現(xiàn)右側(cè)胸悶、胸痛。于2016年9月30日,行CT仿真支氣管鏡檢查示氣管及右側(cè)主支氣管近段可見(jiàn)金屬支架影。右肺內(nèi)大片致密軟組織密度影，累及右側(cè)胸壁(圖4)。病情進(jìn)行性加重，經(jīng)姑息治療18d后死亡。

查閱首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院自1984年至今病例，另有1例患者為腔內(nèi)型原發(fā)性肺平滑肌肉瘤病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 原發(fā)性肺平滑肌肉瘤病例臨床資料

注：僅列舉臨床資料完整的病例

患者男性，57歲，因“咳嗽、咳痰伴氣短1月余，發(fā)熱1周”，于2012年2月15日入住我院胸外科。入院前1月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，伴氣短，入院前1周出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT平掃示右肺下葉不張，肺癌？支氣管鏡示右肺支氣管腫物。給予抗感染、止咳等處理。因診斷不明，就診于我院門診，以“右下肺占位”收入胸外科。既往有2型糖尿病。入院查體：體溫37.4℃，脈搏88次/min，呼吸22次/min，血壓125/87mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸壁無(wú)壓痛及腫塊，雙肺查體未見(jiàn)明顯異常。入院后血常規(guī)：血紅蛋白為138g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.05×109/L，血小板計(jì)數(shù)為207×109/L，尿、便常規(guī)及血生化均未見(jiàn)異常。凝血功能未見(jiàn)異常。血腫瘤標(biāo)志物無(wú)升高。胸部ECT示右肺門后部葡萄糖代謝明顯增高灶，考慮惡性病變可能性大。給予抗感染、化痰、吸氧等對(duì)癥支持治療。2012年2月17日，再次行支氣管鏡檢查示右中間干腫物，肺癌可能性大?；顧z病理見(jiàn)纖維素性滲出及壞死，偶見(jiàn)脫落支氣管黏膜上皮，細(xì)胞無(wú)異型性。因支氣管鏡所獲標(biāo)本較少，未明確診斷。于2012年2月24日，在全身麻醉下行右肺中下葉切除術(shù)，術(shù)中切斷右中間干近上葉開(kāi)口處，切面支氣管內(nèi)可見(jiàn)一灰白色息肉樣腫物，3.6cm×1.4cm×1.3cm見(jiàn)腫物距切緣1.5cm以上。術(shù)后病理符合平滑肌肉瘤，支氣管斷端未見(jiàn)腫瘤，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者恢復(fù)出院。隨訪9個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“原發(fā)性，肺平滑肌肉瘤”為中文檢索詞，以“primary, pulmonary leiomyosarcoma pleura”為英文檢索詞檢索了1980年1月至2017年7月萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，共獲得文獻(xiàn)57篇，其中中文文獻(xiàn)37篇，英文文獻(xiàn)20篇。共報(bào)道75例肺內(nèi)型及腔內(nèi)型原發(fā)性肺平滑肌肉瘤患者，臨床資料完整的23例，其中男性12例，女性11例，年齡18～80歲(表1)；資料不全的52例，其中未預(yù)后不明的49例，未描述年齡、性別的3例。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤無(wú)典型癥狀，主要可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、氣短等，同時(shí)可伴隨乏力等全身性癥狀，黃耀元等[17]報(bào)道的1例42歲男性無(wú)不適癥狀。臨床資料完整的23例患者中，發(fā)病年齡跨度大，平均年齡>40歲，男性略多于女性。其中22例腫瘤位于單側(cè)肺，12例位于右側(cè)，10例位于左側(cè)。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤沒(méi)有特異的影像學(xué)特征，與良性腫瘤、肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別困難，無(wú)1例患者經(jīng)胸片、胸部CT平掃和/或增強(qiáng)考慮為原發(fā)性肺平滑肌肉瘤。明確診斷需依靠病理，其中19例患者經(jīng)手術(shù)確診，2例經(jīng)穿刺活檢確診，1例咳出異物確診，無(wú)1例經(jīng)氣管鏡確診，無(wú)1例經(jīng)痰脫落細(xì)胞確診。5例患者手術(shù)前考慮為其他疾病，Tsuda等[5]報(bào)道的1例66歲女性誤診為結(jié)核瘤，段善州等[7]報(bào)道的1例49歲女性考慮為肺癌，侯蕓等[8]報(bào)道的1例52歲男性誤診為肺癌，1例60歲男性誤診為支氣管囊腫，劉亞平[15]等報(bào)道的1例35歲女性考慮為肺隔離癥或錯(cuò)構(gòu)瘤。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤治療方案以手術(shù)為主，其中13例患者行手術(shù)治療，8例患者除手術(shù)治療外同時(shí)應(yīng)用放療、化療、免疫治療中的1種或多種治療。5例患者因病死亡，其余18例患者隨訪3個(gè)月～6年仍存活。

討 論

平滑肌肉瘤是一類細(xì)胞有向平滑肌分化趨勢(shì)的惡性結(jié)締組織腫瘤，腫瘤細(xì)胞為肌源性，占所有軟組織肉瘤的12%[19]。平滑肌肉瘤發(fā)生在肺部的少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)生在腹膜后、外周軟組織或大血管壁，最為常見(jiàn)的發(fā)病部位是腹膜后區(qū)，而發(fā)生在肺的罕見(jiàn)，由Davisoho于1907年首次報(bào)告[9]，是原發(fā)于肺部的肉瘤中的主要組織亞型[18]，多發(fā)生在40歲以上，男性多見(jiàn)，病因不明。原發(fā)性肺平滑肌肉瘤根據(jù)腫瘤起源、發(fā)生部位的不同，臨床表現(xiàn)可不同，臨床上可分為肺內(nèi)型、腔內(nèi)型及肺血管型[20]。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，臨床表現(xiàn)主要與腫瘤起源位置及大小有關(guān)，常見(jiàn)癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、胸悶等，一般輕于上皮細(xì)胞起源的腫瘤，亦可無(wú)癥狀。本例患者以右肺上葉占位為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)與肺癌、肺內(nèi)良性腫瘤鑒別困難。對(duì)于肺內(nèi)較大、邊界平滑的腫塊，無(wú)其他器官原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)考慮到原發(fā)性肺平滑肌肉瘤可能。原發(fā)性肺平滑肌肉瘤根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可分為中央型和周圍型，中央型表現(xiàn)為位于肺門附近的腫塊向腔內(nèi)侵犯，可引起阻塞性肺不張，也可侵犯局部淋巴結(jié)，但罕見(jiàn)。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)符合中央型原發(fā)性肺平滑肌肉瘤特點(diǎn)。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤罕見(jiàn)，需排除轉(zhuǎn)移性平滑肌肉瘤。內(nèi)臟器官60%為平滑肌肉瘤，是子宮和泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)肉瘤，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位以肺最常見(jiàn)[19]。因此，肺平滑肌肉瘤需仔細(xì)鑒別腫瘤來(lái)源。而本例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的臨床資料完整的23例患者均表現(xiàn)為肺部占位，并且均經(jīng)過(guò)了仔細(xì)的臨床評(píng)估均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處的原發(fā)病灶，排除了轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤。

原發(fā)性肺平滑肌肉瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢。支氣管鏡活檢和CT引導(dǎo)下穿刺活檢是目前最常用的活檢手段，但畢竟標(biāo)本量有限，明確病理分型有其局限性。因此當(dāng)?shù)蛣?chuàng)性檢查不能確診時(shí)，建議手術(shù)切除活檢以明確診斷。若患者病情重，不能獲取大標(biāo)本病理活檢時(shí)，免疫組織化學(xué)染色有助于鑒別其他腫瘤。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的臨床資料完整的23例患者中，有19例最終通過(guò)開(kāi)胸手術(shù)切除活檢明確診斷。

手術(shù)切除是原發(fā)性肺平滑肌肉瘤最有效的治療方案，輔助放化療的療效有限。外科手術(shù)的目標(biāo)不僅是完整切除腫瘤，充分切除邊緣是治療的關(guān)鍵。通常，安全外科邊界是指MRI顯示軟組織肉瘤邊緣或反應(yīng)區(qū)外1cm處，手術(shù)是在保證安全外科邊界基礎(chǔ)上追求完整切除腫瘤[19]?；熀头暖煂?duì)于平滑肌肉瘤的治療有限。當(dāng)病變不能完全切除時(shí)，放射治療是一種補(bǔ)救性措施，可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。原發(fā)性肺平滑肌肉瘤病例少，預(yù)后不詳，長(zhǎng)期隨訪對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期非常重要。

綜上所述，原發(fā)性肺平滑肌肉瘤罕見(jiàn)，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，需進(jìn)行詳細(xì)的臨床評(píng)估排除肺癌及肺內(nèi)良性腫瘤。大樣本的病理活檢是確診平滑肌肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療是目前原發(fā)性肺平滑肌肉瘤唯一的治療方法，放化療療效有限。定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，并及時(shí)處理，是延長(zhǎng)患者生存期的有效方法。