于建波 黃方炯 韓 博 朱恩軍

冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)是治療冠心病左主干和多支病變的推薦方法，而CABG的長(zhǎng)期獲益主要來(lái)自于動(dòng)脈橋血管的應(yīng)用，尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery,IMA)的應(yīng)用。左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)作為移植材料已經(jīng)獲得了很好的遠(yuǎn)期效果，10年通暢率高于90%。LIMA到左前降支(LAD)的移植是CABG的金標(biāo)準(zhǔn)策略[1]。“骨骼化”IMA (skeletonized IMA)的游離，即不帶乳內(nèi)靜脈，周圍肌肉，筋膜及任何其他周圍組織，可單獨(dú)游離出IMA。對(duì)于大心臟可以獲得足夠的長(zhǎng)度以及對(duì)糖尿病人能更好地保證胸骨的愈合，基于這樣的目的，我們開(kāi)展了這項(xiàng)研究。2015年 7月至 2016年 6月，我科室采取“骨骼化”LIMA和常規(guī)取材LIMA各30例手術(shù)，采集術(shù)中術(shù)后資料對(duì)比研究，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.病例選擇 本組共60例，男性47例，女性13例，年齡46～74歲,平均年齡(61±6)歲，合并高血壓病42例,糖尿病24例,心肌梗死史 23例,合并輕度二尖瓣返流22例，中度二尖瓣返流4例，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.32～0.71(0.59±0.08),LVEF<0.50占18例,室壁瘤2例,3支病變者49例,左主干病變者20例,2支病變者9例，前降支單支閉塞病變2例。隨機(jī)分成兩組，每組30例，A組采用帶蒂方法取材LIMA,B組采用“骨骼化”方法取材LIMA。

2.手術(shù)方法 均采用靜脈復(fù)合全身麻醉,取胸正中切口，在非體外循環(huán)下施行LIMA與LAD吻合。劈開(kāi)胸骨后, 先游離 LIMA,范圍自第 1肋至劍突水平。常規(guī)取材組于LIMA表面縱行切開(kāi)胸內(nèi)筋膜,自第3、4肋間水平分別向上下肋間切開(kāi)胸橫肌纖維，LIMA附帶 乳內(nèi)靜脈(LIMV)、筋膜、淋巴管和脂肪組織一起取下;“骨骼化”組自胸內(nèi)筋膜與LIMA之間將胸內(nèi)筋膜向下?tīng)坷?充分顯露 LIMA和LIMV,鉗夾LIMA外膜上少許殘留組織,游離 LIMA時(shí)不附帶 LIMV、筋膜、淋巴管和脂肪組織,用鈦夾分別在靠動(dòng)脈側(cè)和胸壁側(cè)夾住 LIMA的側(cè)枝后剪斷或用低功率(30J)電刀將LIMA與周圍軟組織分開(kāi),避免熱燒傷,避免直接鉗夾動(dòng)脈外膜,以免引起動(dòng)脈壁血腫或夾層。游離后全身肝素化(1mg/kg),在第 6～7肋間水平剪斷LIMA,用含有罌粟堿及肝素溶液的0.9%氯化鈉液紗布包裹，兩組分別測(cè)量LIMA長(zhǎng)度、直徑及流量。心包切開(kāi)后,將左側(cè)心包中段切開(kāi)2～3cm,LIMA自此處進(jìn)入心包，非體外循環(huán)下應(yīng)用瑞克3型心表固定器完成LIMA-LAD吻合，應(yīng)用流量測(cè)定儀測(cè)量并記錄流量。并于手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后24h、術(shù)后48h及術(shù)后72h采集靜脈血，測(cè)定內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子、白介素-6。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1． 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、術(shù)前LVEF及合并癥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.手術(shù)情況 本組患者中,均取用LIMA與前降支吻合,其余使用橈動(dòng)脈或者大隱靜脈。遠(yuǎn)端吻合口數(shù)常規(guī)取材組和“骨骼化”組分別為(2.6±0.5)個(gè) /例 和(2.7±0.5)個(gè) /例。同期行室壁瘤成型術(shù)2例，均為常規(guī)取材組。

表2 術(shù)中記錄數(shù)據(jù)、術(shù)后療效情況

3.術(shù)中記錄數(shù)據(jù)、術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 無(wú)胸骨感染病例;院內(nèi)死亡1例，病死率1.7%,為常規(guī)方法采集左乳內(nèi)動(dòng)脈組，死亡原因?yàn)閲g(shù)期心肌梗死;術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率6.7%,每組各2例，其中發(fā)生肺部感染2例,低心排血量綜合征 2例,均通過(guò)抗感染、血管活性藥物、IABP輔助治療等措施治愈。生存患者隨訪3個(gè)月，隨訪率 89.8% (53/59)， 所有患者無(wú)心絞痛復(fù)發(fā),心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ 級(jí) (NYHA),見(jiàn)表2。

討 論

CABG的長(zhǎng)期獲益主要來(lái)自于動(dòng)脈橋血管的應(yīng)用，尤其是IMA的應(yīng)用,LIMA 10年通暢率高于90%,雙乳內(nèi)動(dòng)脈(BIMA)的優(yōu)勢(shì)也得到了很多臨床研究的證實(shí)[2]。IMA與大隱靜脈橋相比，IMA可以游離后原位移植，具有血管壁厚，管腔適中，中層平滑肌薄和彈性纖維組織多等特點(diǎn)，可以保護(hù)橋血管，減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[3]。

IMA易發(fā)生痙攣，在術(shù)后早期可造成心肌灌注不良，甚至導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌梗死；同時(shí)取材時(shí)損傷了胸骨的部分血供，可增加胸骨感染，特別是糖尿病和采集雙側(cè)IMA的患者中。采用帶蒂技術(shù)游離IMA手術(shù)創(chuàng)面較大，對(duì)胸骨的血液供應(yīng)破壞顯著，Carrier等[7]通過(guò)胸骨斷層顯像證實(shí)了帶蒂游離IMA后的胸骨缺血，核素掃描發(fā)現(xiàn)游離IMA后胸骨血流明顯下降，這種血流減少可能會(huì)增加手術(shù)后胸骨骨髓炎的發(fā)生率，在糖尿病患者中這種風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。胸骨缺血增加胸骨感染風(fēng)險(xiǎn)，深部胸骨感染是CABG的嚴(yán)重并發(fā)癥，其3倍增加病死率、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間[8]。Sauvage等[5]提出,“骨骼化”乳內(nèi)動(dòng)脈(skeletonized IMA)后，很多臨床研究證實(shí)了其減少胸骨感染和增加動(dòng)脈橋血管使用的作用[6]。目前認(rèn)為動(dòng)脈橋血管游離技術(shù)是胸骨感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Kan等[9]發(fā)表的Meta分析證實(shí),糖尿病患者中雙側(cè)骨骼化的胸骨感染率顯著低于雙側(cè)帶蒂組，且不增加近期心血管事件。

骨骼化的應(yīng)用增加了IMA長(zhǎng)度，使術(shù)者可以選擇去掉更多的末梢乳內(nèi)動(dòng)脈，獲得管腔更粗的IMA，同時(shí)也能解決LAD病變較遠(yuǎn)的問(wèn)題。另一個(gè)潛在的優(yōu)勢(shì)是便于在直視下檢查IMA的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)硬化斑塊或管壁的血腫，夾層等損傷，從而避免危害長(zhǎng)期預(yù)后。

理論上講骨骼化可以減輕術(shù)后胸壁疼痛，帶蒂游離IMA可能損傷肋間神經(jīng)，增加胸壁疼痛。一個(gè)臨床研究證實(shí)75%的患者在帶蒂游離IMA后，肋間神經(jīng)損傷了，15%的患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的胸壁疼痛[10]。而骨骼化游離IMA避免了肋間神經(jīng)前支的損傷，減低了術(shù)后胸壁疼痛的頻率和強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示兩種取材方法對(duì)于術(shù)后切口疼痛的對(duì)比未見(jiàn)顯著性差異。Matsumoto等[11]研究還發(fā)現(xiàn)“骨骼化”IMA較帶蒂IMA 患者術(shù)后呼吸功能損害更小，擁有更高的用力肺活量。

“骨骼化”增加了血管口徑和流量，術(shù)中用冠狀動(dòng)脈流量?jī)x測(cè)定橋血管流量，證實(shí)骨骼化增加了IMA口徑和流量。本研究結(jié)果,顯示骨骼化組在LIMA的長(zhǎng)度和LIMA-LAD血流量?jī)身?xiàng)均較帶蒂組有顯著增加。Mannacio等[14]報(bào)道的200例患者入組的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)“骨骼化”游離的IMA吻合前及吻合后流量均比帶蒂游離的IMA高。骨骼化增加IMA血流量，減少OPCABG低灌注綜合征的發(fā)生，從而避免圍術(shù)期發(fā)生威脅生命的低心排，左心室收縮功能衰竭和心臟驟停。

“骨骼化”血管周圍組織的缺失是否會(huì)影響IMA的內(nèi)皮功能及生理反應(yīng)能力一直是存在爭(zhēng)議的?！肮趋阑庇坞xIMA理論上由于操作中距離動(dòng)脈本身很近，術(shù)中的直接機(jī)械損害或熱灼傷等因素容易造成對(duì)IMA的外科損傷，破壞IMA的功能和結(jié)構(gòu)完整性。內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子和白介素-6是血管內(nèi)皮釋放的重要的舒張血管物質(zhì)，其表達(dá)代表了正常的血管內(nèi)皮功能，一直以來(lái)都通過(guò)檢測(cè)其表達(dá)來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)皮的功能[16]。本研究通過(guò)兩組間內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子和白介素-6的表達(dá)做了對(duì)比測(cè)定，兩組測(cè)定結(jié)果t值和P值分別為-0.405,0.650，0.105和0.686,0.517,0.917，顯示兩組對(duì)比結(jié)果一致，證實(shí)了兩者間血管結(jié)構(gòu)完整性無(wú)差異。在骨骼化和帶蒂技術(shù)制取的標(biāo)本中，兩者內(nèi)皮依賴的舒張功能沒(méi)有差異，也證實(shí)了骨骼化IMA的內(nèi)皮功能完整[17]。IMA壁具有內(nèi)膜，中膜，外膜三層結(jié)構(gòu)，其中內(nèi)膜為內(nèi)皮細(xì)胞層位于基膜上；IMA的營(yíng)養(yǎng)屬于腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，滋養(yǎng)主要依靠腔內(nèi)彌散，所以骨骼化即使破壞了外周的滋養(yǎng)血管也并不會(huì)破壞IMA的自身營(yíng)養(yǎng)功能，從而保證長(zhǎng)期正常狀態(tài)[18]。

骨骼化有可能通過(guò)物理?yè)p傷及IMA周圍組織缺失導(dǎo)致IMA功能性的破壞，造成近遠(yuǎn)期的橋血管狹窄，與帶蒂技術(shù)比較，骨骼化的風(fēng)險(xiǎn)增加。Calafiore等[19]比較了骨骼化IMA與帶蒂IMA早期和中期的通暢率，結(jié)果顯示骨骼化和帶蒂的早期通暢率分別為98.2%和97.5%,中期(平均隨訪22個(gè)月)分別為96.8%和94.3%。Michel等[20]發(fā)表的涉及1 764例的Meta分析，結(jié)果顯示使用骨骼化LIMA行CABG，骨骼化組的近中期橋血管通暢率均與帶蒂組相似。

骨骼化游離IMA采集會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)者采集技術(shù)要求高， 要求術(shù)者嚴(yán)格精細(xì)操作，保證IMA內(nèi)皮功能完整。在操作中嚴(yán)格遵循“不接觸”技術(shù)，在游離中不可直接接觸甚至鉗夾IMA，避免對(duì)血管結(jié)構(gòu)的直接損失；同時(shí)需用小功率電凝游離，在粘連緊密處使用剪刀操作，避免操作中熱灼傷對(duì)血管內(nèi)皮功能的破壞，最大程度的減少血管痙攣和內(nèi)皮損傷的發(fā)生。避免對(duì)IMA動(dòng)脈腔內(nèi)的探查和擴(kuò)張，盡量不使用罌粟堿容易在腔內(nèi)注射，避免對(duì)內(nèi)皮的機(jī)械性和化學(xué)性損傷。應(yīng)游離足夠長(zhǎng)度的IMA，近端應(yīng)盡量達(dá)到從鎖骨下動(dòng)脈的起源處，保證橋的長(zhǎng)度，避免成角，減少吻合后張力。

“骨骼化”LIMA克服了傳統(tǒng)帶蒂LIMA的自身缺點(diǎn)，可以促進(jìn)更多的采用LIMA的外科策略，保證橋血管的長(zhǎng)期通暢率，提高OPCABG的遠(yuǎn)期效果，顯著降低了臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種較為安全有效的外科技術(shù)。術(shù)中取材具有一定操作難度，易發(fā)生乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)具體情況決定。