孫鵬瑜 常三帥 聞松男 劉 念 白 融 湯日波 寧 曼 吳佳慧 阮燕菲 蔣晨曦 桑才華 龍德勇 喻榮輝 李松南 杜 昕 董建增 馬長生

心房顫動是肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者中最常見的心律失常[1-2]。HCM合并心房顫動患者的心力衰竭和缺血性腦卒中的發(fā)生率顯著升高，導(dǎo)致生活質(zhì)量受損，甚至威脅生命[3-8]。目前，藥物在臨床上仍廣泛用于轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動心律和(或)維持竇性心律，但HCM患者合并心房顫動時抗心律失常藥物的治療效果不佳或存在禁忌。隨著導(dǎo)管消融術(shù)在心房顫動治療中的地位提升，越來越多的HCM合并心房顫動患者接受了導(dǎo)管消融治療，但HCM合并心房顫動患者導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高[8]。有報道碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)與心房顫動發(fā)生有關(guān)。而HCM患者中fQRS陽性率高[9]，因此我們推測fQRS與HCM合并心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究探討肥厚型心肌病合并心房顫動患者首次導(dǎo)管消融術(shù)后的療效，以及分析fQRS是否與導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)有關(guān)。

資料與方法

1.研究對象 入選2006年11月至2016年7月，于北京安貞醫(yī)院行，首次心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)的HCM患者，所有患者術(shù)前停服抗心律失常藥物至少5個半衰期，其中胺碘酮停服3個月以上。HCM的診斷依據(jù)心臟超聲心動圖或磁共振及左心室造影檢查結(jié)果，參考專家共識的建議[10]：左心室非對稱性肥厚，以室間隔肥厚為主，最大左心室室壁厚度≥15mm；同時需排除可能引起的相同程度左心室肥厚的其他疾病(如高血壓、主動脈瓣狹窄等)。心房顫動分為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動，前者定義為心房顫動持續(xù)時間<7d，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；后者為心房顫動持續(xù)時間>7d且需要藥物或電復(fù)律方能轉(zhuǎn)為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并瓣膜病；②合并先天性心臟??；③合并長期高血壓伴左心室對稱性肥厚；④合并冠心病心肌梗死；⑤安裝心室起搏器患者；⑥排除其他可能引起左心室肥厚的疾??；⑦心電圖QRS>120ms；⑧心電圖示左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯。

2.收集變量 人口統(tǒng)計學(xué)資料、病史資料、心電圖信息、超聲心動圖數(shù)據(jù)、透視時間、手術(shù)時間等。

3.心電圖分析 術(shù)前對91例患者記錄靜息狀態(tài)下常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(頻率范圍:0.15～40.00 Hz，5mm/s，10 mm/mV)。fQRS定義為：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波存在≥2個R波或者R波的波頂或S波的波谷出現(xiàn)頓挫波[11]。由2名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師分別獨立進行分析。

4.消融策略 陣發(fā)性心房顫動患者導(dǎo)管消融過程中行雙側(cè)肺靜脈隔離(pulmouary vein isolation,PVI)，持續(xù)性心房顫動患者導(dǎo)管消融過程中行PVI加左心房頂，二尖瓣峽部和三尖瓣峽部線性消融。若消融未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，則行同步電復(fù)律，在竇性心律下驗證線性消融雙向阻滯。

5.術(shù)后管理及隨訪 術(shù)后常規(guī)口服抗凝藥3個月，口服抗心律失常藥物3個月(空白期)停藥觀察消融效果。術(shù)后由經(jīng)過培訓(xùn)的專門工作人員做電話或門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后第1、3、6、12個月及以后每6個月行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24h動態(tài)心電圖檢查，如患者出現(xiàn)心悸等提示心律失常的癥狀則隨時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查，并將心電圖傳送到隨訪中心由隨訪人員判讀。心律失常復(fù)發(fā)被定義為導(dǎo)管消融術(shù)后心電圖或動態(tài)心電圖記錄的任何類型的> 30秒的房性快速性心律失常。

6.統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗;用Kaplan-Meier曲線比較心房顫動射頻消融術(shù)后未復(fù)發(fā)心律失常的情況。采用單因素、多因素Cox回歸分析心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者基線資料 本研究共入選91例HCM患者，平均年齡55.19歲，62例為男性。其中fQRS陽性組患者有62例(68.1%)，fQRS陰性組患者29例。fQRS陽性組患者QRS時限比fQRS陰性組患者更寬，但均<100ms，無臨床意義。fQRS陰性組患者室間隔最大厚度比fQRS陽性組更厚。其他基線資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 患者的臨床基線資料

注：LAD：左心房前后徑；MLVWT：最大左心室壁厚度；LVDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

2. fQRS陽性組患者fQRS分布情況 91例HCM患者中68.1%(62/91)fQRS陽性，fQRS最常見于下壁導(dǎo)聯(lián)(59.7%，37/62)，其次為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)(37.1%，23/62)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)(30.6%，19/62)，V4-V5導(dǎo)聯(lián)(22.6%，14/62)。

表2 Cox回歸分析單次導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

3.fQRS陽性組和陰性組心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)情況 平均隨訪18個月，59例患者心律失常復(fù)發(fā)，多數(shù)(44/59，74.6%)復(fù)發(fā)發(fā)生在1年以內(nèi)。單次導(dǎo)管消融術(shù)后，fQRS陽性組的心律失常復(fù)發(fā)率顯著高于fQRS陰性組[(79.0%(49/62)vs.34.5%(10/29);P<0.001]，圖1。

圖1 HCM患者單次導(dǎo)管消融術(shù)后竇性心律維持的Kaplan-Meier曲線

4.HCM合并心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素 Cox單因素回歸分析顯示，僅LAD和fQRS是心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(表2)。Cox多因素回歸分析顯示fQRS是導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的危險因素(HR=3.243,95%CI：1.147～9.167，P=0.026)，而不同導(dǎo)聯(lián)的fQRS不能單獨預(yù)測心律失常復(fù)發(fā)(表2)。

討 論

本組91例HCM合并心房顫動患者接受導(dǎo)管消融術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，HCM合并心房顫動患者單次導(dǎo)管消融術(shù)后的竇性維持率較低，多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)在術(shù)后1年內(nèi)；fQRS是該類患者導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的危險因素。

HCM表現(xiàn)型特征為左心室肥厚和心肌纖維化[12-13]。心臟磁共振(CMR)通過釓對比劑延遲強化(late gadolinium enhancement，LGE)可無創(chuàng)定量地評估心室肌肥厚和纖維化的程度[14]。HCM患者是否存在心室肌纖維化與其發(fā)生心律失常事件、進展為心力衰竭等預(yù)后不良有一定相關(guān)性[15-16]。Kowallick 等對73例HCM患者行CMR-LGE，發(fā)現(xiàn)心室肌纖維化可影響心房功能，且輕微的心室肌纖維化即可使心房功能受損。心室肌纖維化范圍越廣，心房功能受損程度越大。心房功能主要包括心房容積、心房泵功能，心房纖維化與心房容積增加有關(guān)[17]。但有研究表明，右心房大小不能預(yù)測的心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)[18]，理論上HCM患者的心房肌和心室肌病程呈平行變化，因此心室肌纖維化也可反映心房的結(jié)構(gòu)及功能下降的程度，甚至心房肌纖維化的程度。

HCM患者心肌增厚、室壁張力增加及心肌需氧量增加，造成肥厚區(qū)域心肌局部供血相對不足，且部分患者存在肥厚區(qū)域內(nèi)肌間冠狀動脈病變，造成心肌缺血壞死及纖維化/瘢痕形成[19]。這些瘢痕區(qū)域存在被纖維組織包繞的存活心肌，部分存活心肌仍可產(chǎn)生除極活動，但由于缺血，其傳導(dǎo)延緩，造成心室內(nèi)電活動不同步，進而在心電圖上表現(xiàn)為fQRS[9,20]。KONNO 等對108例HCM患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及CMR-LGE檢查，研究發(fā)現(xiàn)，fQRS可反映心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，經(jīng)由LGE檢查確定，fQRS預(yù)測心肌纖維化精確度較高且fQRS在側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)精確度最高，其次為下壁導(dǎo)聯(lián)、前壁導(dǎo)聯(lián)[21]?？梢奻QRS是反映心室肌纖維化的可靠指標(biāo)，對于HCM患者，fQRS可用于預(yù)測各種心臟事件。KONNO的研究還發(fā)現(xiàn)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量與LGE的程度獨立相關(guān)，說明fQRS的存在與HCM患者心室肌纖維化的程度相關(guān)，因此， fQRS也可以反映與心室肌纖維化平行進展的心房肌纖維化的有無及嚴(yán)重程度。事實上，已有研究發(fā)現(xiàn)fQRS可以預(yù)測冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的心房顫動復(fù)發(fā)[22]，認(rèn)為fQRS可能受心肌電細(xì)胞炎性或結(jié)構(gòu)性因素影響產(chǎn)生，從病理生理學(xué)角度，心肌缺血致心肌纖維化或瘢痕引起非均質(zhì)心肌電活動產(chǎn)生fQRS，fQRS是冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素，與本研究的結(jié)果類似。

導(dǎo)管消融術(shù)已經(jīng)成為HCM患者藥物治療無效心房顫動的治療策略[23-24]。但HCM患者心房顫動的導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高[8,25]。有研究表明在導(dǎo)管消融1年后，心房顫動復(fù)發(fā)率達50%[10]。本研究隨訪18個月，竇性維持率為35.2%，與國外研究在歐美人群HCM患者中觀察到的結(jié)果相似。Natale研究小組發(fā)現(xiàn)HCM合并心房顫動患者術(shù)后的心律失常復(fù)發(fā)多見于術(shù)后3～9個月內(nèi)，本研究也發(fā)現(xiàn)多數(shù)復(fù)發(fā)(74.6%)發(fā)生在1年以內(nèi)，可能與心房纖維化導(dǎo)致電基質(zhì)重構(gòu)相關(guān)。因此，HCM合并心房顫動、尤其是合并持續(xù)性心房顫動的患者，在PVI的基礎(chǔ)上可能需要進行心房基質(zhì)改良(如線性消融等)才能預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。進一步提示fQRS可用于預(yù)測合并心房顫動的HCM患者的導(dǎo)管消融術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

本研究的不足之處在于單中心，樣本量較小，隨訪過程中采用標(biāo)準(zhǔn)心電圖和動態(tài)心電圖為主要檢測手段，有可能低估無癥狀性心房顫動的復(fù)發(fā)率?；颊咝g(shù)前未行心臟MRI評估，無法分析fQRS、fQRS分布的導(dǎo)聯(lián)與心肌纖維化嚴(yán)重程度的關(guān)系。

綜上所述，本研究報道91例HCM合并心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)的單中心經(jīng)驗，研究發(fā)現(xiàn)單次手術(shù)后長期隨訪，fQRS陽性組手術(shù)成功率比fQRS陰性組低，fQRS是HCM合并心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，可用于預(yù)測該類患者心房顫動射頻術(shù)后轉(zhuǎn)歸。