梁思文 劉青波 陳 暉 趙慧強

患者男性，68歲，主因活動后胸痛3d，加重3h于2017年10月20日急診入院?；颊呓?d反復于活動后出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨性疼痛，休息后5～10min可緩解，未至醫(yī)院進一步明確診治。就診當日晨起于排便后再次出現(xiàn)胸痛，性質較前加重，伴頭暈、大汗，持續(xù)不緩解，由家人送來我院急診。既往無高血壓、糖尿病等病史，吸煙30余年，5～10支/d。9月前因前列腺增生行前列腺電切術治療。查體：BP 110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙肺底少量濕啰音，心率69次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。急診心電圖(圖1)：竇性心律，V2～V6導聯(lián)ST段上斜型壓低0.1～0.3mV，T波略高聳，胸前導聯(lián)R波遞增不良，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段水平型壓低0.05～0.1mV，avR導聯(lián)ST段抬高0.1mV?；濼nT、TnI輕度升高，考慮診斷急性非ST段抬高型心肌梗死，予硝酸異山梨酯靜脈泵入擴冠狀動脈治療，患者癥狀無明顯緩解。3h后復查心電圖：竇性心律，I、aVL、V2～V6導聯(lián)ST段抬高0.1～0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低0.2mV(圖2)?；颊呷栽V持續(xù)胸痛，并出現(xiàn)血壓下降至80/60mmHg。此時明確診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，立即啟動綠色通道，送至心內導管室完成急診冠狀動脈造影檢查。冠狀動脈造影結果顯示：左主干(LM)未見明顯狹窄；前降支(LAD)近段100%閉塞(圖3)，前向血流 TIMI 0 級；左回旋支(LCX)近段彌漫性狹窄70%～90%；右冠狀動脈(RCA)中段60%～70%節(jié)段性狹窄?？紤]梗死相關血管為LAD，且合并心源性休克，在主動脈內球囊反搏(IABP)支持下開通LAD，于LAD近中段置入1個支架(圖4)，手術過程順利，前向血流恢復TIMI 3級。術后復查心電圖：竇性心律，I、aVL、V2～V6導聯(lián)ST段回落，I、aVL、V2～V4導聯(lián)T波雙向或倒置(圖5)?；颊咝g后血壓低，予多巴胺靜脈泵入，并聯(lián)合IABP維持血壓，此后生命體征逐漸平穩(wěn)，于術后第5天停用血管活性藥物，并拔除IABP。入院第8天行第二次介入手術干預LCX，于LCX置入2個支架。患者病情好轉，復查心肌酶學指標明顯下降，于第12天出院。

討論 部分急性冠狀動脈綜合征患者心電圖表現(xiàn)不典型，很容易被忽略掉，臨床上常常出現(xiàn)誤診或者漏診。由于未能及時明確診斷，往往會耽誤了病情，導致嚴重后果的發(fā)生。De Winter綜合征就是其中一種比較兇險的類型。2008年De Winter等[1]首先描述了這種心肌梗死超急性期的特殊心電圖改變，其主要心電圖特征表現(xiàn)為：① 胸前導聯(lián)V1～V6 ST段J點下移，上斜型下移≥0.1mV；②胸前導聯(lián)T波高尖而對稱；③多伴有aVR導聯(lián)輕度抬高，可以出現(xiàn)下壁導聯(lián)ST段壓低，QRS波時限正常或者輕度延長。De Winter ST-T改變往往提示了LAD近段完全閉塞或者次全閉塞(也有高位對角支閉塞出現(xiàn)De Winter ST-T改變的個案報道[2])，病情通常比較危重，需將其等同于急性前壁心肌梗死處理。De Winter等[3]提出應當把心電圖上這種De Winter ST-T改變作為ST段抬高型心肌梗死的等危癥進行管理。臨床上如果懷疑De Winter綜合征，應當積極行急診冠狀動脈造影檢查，盡快完成血運重建。

最初認為De Winter ST-T改變是靜止不變的，不會發(fā)展成ST段抬高型心肌梗死，直到冠狀動脈介入治療以后心電圖才會出現(xiàn)動態(tài)演變。但是隨著相關報道的增多，我們發(fā)現(xiàn)有一部分患者的心電圖早期表現(xiàn)為De Winter ST-T改變，后期都出現(xiàn)了ST段抬高，本例患者也是如此。這種特征性的心電圖變化到底是暫時的還是可以持續(xù)存在的，目前仍然存在爭議。有分析認為De Winter綜合征不發(fā)生透壁性心肌梗死，與LAD有良好的側支循環(huán)有關。而進展成前壁心肌梗死的患者，多數(shù)側支循環(huán)建立不佳。本例患者一開始心電圖并未出現(xiàn)明顯ST段抬高，急診醫(yī)生只是按急性非ST段抬高型心肌梗死處理，未能盡早行再灌注治療，最終進展成急性廣泛前壁心肌梗死。由于未能及早識別這種特殊的心電圖改變，錯過了最佳治療時機，患者發(fā)生大面積透壁性心肌梗死，出現(xiàn)了心源性休克，導致住院時間延長和治療費用增加。

圖1 急診首次心電圖檢查：de Wnter ST-T 改變 圖2 3h后心電圖：I、aVL、V2～V6導聯(lián)ST段抬高

圖3 急診冠狀動脈造影示LAD近段100%閉塞 圖4 LAD近中段成功置入1個支架

圖5 PCI 術后心電圖：ST段回落，T波雙向、倒置

當接診急性胸痛的患者時，我們應當對每一項檢查結果進行仔細分析，尤其是心電圖，不要遺漏任何一個細節(jié)。懷疑心肌梗死的患者，對于心電圖上出現(xiàn)的不典型改變，要警惕一些少見的臨床情況如De Winter綜合征、Wellens綜合征等。此外還應當密切觀察患者病情變化，動態(tài)復查心電圖，盡快明確診斷，及時采取有效的治療措施。