蒲利紅 徐麗媛 楊 嬌 王月麗 李嶸娟 謝謹(jǐn)捷 楊 婭 卞維靜

尿毒癥是急慢性腎功能不全發(fā)展到終末期腎病的重要階段，心血管疾病是終末期腎病患者主要并發(fā)癥之一，占此類患者死因的近50%[1]。多項研究顯示尿毒癥患者左心室收縮和舒張功能惡化，但右心功能方面研究較少。然而，右心室功能不全被發(fā)現(xiàn)與很多心血管疾病的發(fā)病率及病死率密切聯(lián)系[2]，近年來對右心功能逐漸重視，但由于右心室形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)超聲難以準(zhǔn)確評價其功能。而二維斑點追蹤技術(shù)定量檢測心肌功能，無角度依賴性，對心肌運動功能的評價更加敏感。本研究聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)參數(shù)及二維斑點追蹤技術(shù)的縱向應(yīng)變參數(shù)探討尿毒癥患者右心室功能變化及其影響因素。

資料與方法

1、研究對象 病例組：選擇2015年,北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科透析室尿毒癥患者61例，其中男性33例，女性29例，平均年齡(55.69±13.58)歲，平均透析齡(74.6±55.8)月，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎33例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，高血壓性腎病15例，糖尿病腎病8例及病因不清尿毒癥患者3例。每周透析3次，每次4h，碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：引起右心室功能改變的其他疾病，包括肺部疾病、先天性心臟病如肺動脈狹窄、慢性血栓栓塞性疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、右心室心肌梗死、原發(fā)性心肌病及三尖瓣器質(zhì)性病變等；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)<50%；聲窗差、圖像不清者。對照組：選擇性別、年齡匹配的健康體檢者30例，其中男性21例，女性9例，平均年齡(51.00±8.82)歲，心電圖、超聲心動圖檢查、體格檢查等正常，且均為竇性心律。

2．儀器設(shè)備 應(yīng)用GE公司E9彩色多普勒超聲診斷儀，相控陣探頭頻率2.0～4.0MHz，掃查深度15～18cm，幀頻大于60幀/s。

3.圖像獲取與分析 超聲檢查均在患者當(dāng)天血液透析完成后進(jìn)行，以避免容量負(fù)荷過大對心臟指標(biāo)的影響。常規(guī)超聲數(shù)據(jù)：①左心室M型曲線測量LVEF及左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)；②心尖四腔心切面測量右心室左右徑，三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)，右心室面積變化率(right ventricular fractional area change, RV FAC)；③心尖四腔心切面測量三尖瓣口舒張早期血流速度(early diastolic peak, E)及舒張晚期血流速度(late diastolic peak, A)，三尖瓣反流頻譜估測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary arterial pressure, SPAP)；④心尖四腔心切面組織多普勒頻譜測量三尖瓣環(huán)收縮期運動速度(peak systolic wave, Sm)、舒張早期運動速度(early diastolic wave, Em)，測量右心室等容收縮期(isovolumic contraction time, ICT)、等容舒張期(isovolumic relaxation time, IRT)，右心室射血期(ejection time, ET)，計算右心室Tei指數(shù)([ICT+IRT]/ET)。

記錄并儲存心尖四腔、兩腔及三腔心切面二維動態(tài)圖像各3個心動周期，應(yīng)用GE公司EchoPAC 113軟件脫機(jī)分析，得到左心室整體縱向應(yīng)變(left ventricular global longitudinal strain, LV GLS)、右心室整體縱向應(yīng)變(right ventricular global longitudinal strain, RV GLS)。分析比較兩組常規(guī)超聲心動圖參數(shù)和應(yīng)變參數(shù)，并分析相關(guān)性右心室功能參數(shù)(TAPSE、FAC、Tei指數(shù)及應(yīng)變參數(shù))與其他參數(shù)的相關(guān)性。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行正態(tài)性和方差齊性檢驗，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；各參數(shù)之間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組基線資料比較 尿毒癥患者肱動脈收縮壓高于對照組(P<0.05)，其他基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組基線資料

注：1mmHg=0.133kPa

2.兩組超聲參數(shù)比較 尿毒癥患者與對照組比較， LVMI明顯增加(P<0.05)，TAPSE減低(P<0.05)，TV-E/A減低(P<0.05)，TV-E/Em增高(P<0.05)，RV-IRT及RV-Tei增高(P<0.05)，LV GLS及RV GLS絕對值明顯減小(P<0.05，圖1～2)。而兩組其他超聲參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

圖1 超聲心動圖圖像 A：對照組四腔心切面左心室整體應(yīng)變及應(yīng)變曲線；B：尿毒癥組四腔心切面左心室整體應(yīng)變及應(yīng)變曲線，整體應(yīng)變絕對值較對照組減低

圖2 超聲心動圖圖像 A：對照組四腔心切面右心室整體應(yīng)變及應(yīng)變曲線；B：尿毒癥組四腔心切面右心室整體應(yīng)變及應(yīng)變曲線，整體應(yīng)變絕對值較對照組減低

圖3 超聲心動圖不同指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 A:右心室Tei指數(shù)與LV GLS絕對值相關(guān)性分析；B:RV GLS絕對值與LV GLS絕對值的相關(guān)性分析；C:RV GLS絕對值與LVMI的相關(guān)性分析

圖4 超聲心動圖不同指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 A：RV GLS絕對值與TAPSE相關(guān)性分析；B：RV GLS絕對值與FAC的相關(guān)性分析；C：RV GLS絕對值與右心室Tei指數(shù)的相關(guān)性分析

項目對照組(n=30)尿毒癥組(n=61)P值LVMI/(g/m2)84.28±18.97128.59±47.560.000LVEF/%66.33±4.4164.52±6.190.113右心室左右徑/mm31.14±3.4530.09±4.680.290RV FAC0.54±0.070.51±0.070.091TAPSE/mm23.27±2.6121.33±3.340.007TV-E/A1.34±0.321.10±0.320.002TV-E/Em10.37±4.4013.63±4.720.045TV-Sm(cm/s)12.26±2.1412.28±2.960.974RV ICT/ms65.23±10.7159.80±13.950.067RV IRT/ms55.10±17.8063.73±19.030.044RV Tei指數(shù)0.41±0.070.45±0.130.048SPAP/mmHg24.90±4.7526.00±5.180.627LV GLS/%-21.77±1.90-18.38±3.620.000RV GLS/%-24.24±3.60-21.78±4.270.010

3.相關(guān)性分析 右心室Tei指數(shù)與LV GLS絕對值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.364，P<0.05)；RV GLS絕對值與LV GLS絕對值呈正相關(guān)(r=0.488，P<0.05)，與FAC呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.05)，與TAPSE呈正相關(guān)(r=0.546，P<0.05)，與LVMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.495，P<0.05)，與Tei指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.374，P<0.05，圖3～4)。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者右心室收縮及舒張功能均不同程度減低，右心室功能障礙的原因可能有尿毒癥心肌損害、體液潴留、腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高動靜脈分流等[3-5]。尤其是血液透析患者，由于長期高容量負(fù)荷狀態(tài)，右心室前負(fù)荷增加超過代償能力時，心肌細(xì)胞增大，右心腔擴(kuò)張，最終導(dǎo)致右心室形態(tài)及功能發(fā)生改變[6-7]。即使是LVEF正常的患者，長期的慢性容量負(fù)荷過重會致右心室表現(xiàn)不同的適應(yīng)性改變[8-9]。以往很多研究表明肺動脈高壓在右心功能不全中發(fā)揮重要作用[10-11]，但本研究中肺動脈高壓患者較少，可能與透析后行超聲檢查以及超聲可能低估肺動脈壓力等有關(guān)，說明尿毒癥患者右心功能障礙的機(jī)制可能是多方面的，可能與左心室肥厚及左心室功能障礙等均有關(guān)。

本研究中尿毒癥患者左心室心肌質(zhì)量指數(shù)明顯增加，左心室收縮功能減低。以往研究表明尿毒癥患者常合并左心室肥厚，引起左心室肥厚的原因可能有合并的高血壓、糖尿病及尿毒癥性心肌損害等[12]，并且左心室肥厚是導(dǎo)致心律失常、心力衰竭及心源性猝死的危險因素[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)右心室收縮功能與左心室收縮功能呈正相關(guān)，與左心室心肌質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。左心室肥厚對右心室功能的影響早有研究[14-15]，由于左右心室共用室間隔，共有一個心包腔，兩者功能相互影響，另外在尿毒癥患者體內(nèi)，影響左心室心肌的神經(jīng)內(nèi)分泌因素也同時可能影響右心室，因此尿毒癥患者右心室功能與左心室結(jié)構(gòu)及功能密切相關(guān)。

另外，本研究中右心室整體縱向應(yīng)變與傳統(tǒng)超聲所測的各項右心功能指標(biāo)間相關(guān)性均較好，但應(yīng)變參數(shù)能更敏感地識別尿毒癥患者右心室功能的變化，在右心室結(jié)構(gòu)正常、射血分?jǐn)?shù)正常時，能更早期發(fā)現(xiàn)右心室收縮功能的亞臨床異常，對臨床管理、治療及預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。

本研究的局限性：尿毒癥患者中高血壓、糖尿病、冠心病等比較常見，但由于樣本量限制，未分組進(jìn)行細(xì)化分析，僅探討本組尿毒癥人群整體的右心功能變化，各病因?qū)е碌哪蚨景Y患者右心功能改變及影響因素有待今后的研究中進(jìn)行進(jìn)一步探討。