李莉霞 黃 燕 陳 梅 鄭 嵐

分水嶺腦梗死(watershed cerebral infarction，WSI)主要指的是管腔狹窄、閉塞等多種原因引起的灌注壓下降，而使灌注交界處出現(xiàn)嚴(yán)重局限性缺血而引起的腦梗死。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[1]，WSI占所有缺血性腦血管病的12.7%。臨床根據(jù)腦部動(dòng)脈分布特點(diǎn)將WSI分為皮層分水嶺(cortical watershed infarction，CWSI)和內(nèi)分水嶺梗死(internal watershed infarction，IWSI)。在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中開(kāi)始運(yùn)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS, rTMS)技術(shù)始于本世紀(jì)初，該技術(shù)能有效地調(diào)節(jié)大腦的興奮性，增強(qiáng)患側(cè)大腦半球的興奮性，對(duì)治療腦梗死偏癱患者具有較好的療效，并且具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[2-3]。目前，臨床上對(duì)于針對(duì)不同分水嶺腦梗死患者采取rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的臨床研究報(bào)道較少。為了探討rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死偏癱患者的臨床效果，本研究選取醫(yī)院2014年3月至 2016年5月間收治的腦梗死患者212例進(jìn)行對(duì)比分析，作以下詳細(xì)報(bào)道。

表1 兩組患者一般臨床資料及生化檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果

資料與方法

1.一般資料 選取2014年3月至 2016年5月間收治的CWSI以及IWSI患者212例作為研究對(duì)象，其中男性144例，女性68例，年齡41～75歲，平均年齡(62.41±9.26)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者意識(shí)清晰(GCS>8分)，血壓控制平穩(wěn)，對(duì)治療有良好的依從性。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次、單側(cè)發(fā)病，病情穩(wěn)定(>48h)，病程1～3個(gè)月，存在單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，步行有足下垂/內(nèi)翻，可接受連續(xù)性指令性動(dòng)作，下肢痙攣狀態(tài)控制在改良Ashworth分級(jí)2級(jí)，對(duì)電刺激敏感，可出現(xiàn)預(yù)期動(dòng)作。滿足以上條件的同時(shí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清、雙側(cè)發(fā)病、伴有重度認(rèn)知障礙，合并重要器官功能不全者等嚴(yán)重疾病，已經(jīng)懷孕(含備孕)的女性，不能耐受電刺激(或過(guò)敏)，皮膚局部有破損，既往有步行功能不良史、有癲癇發(fā)作者等，外周神經(jīng)完全性損傷致足下垂等影響康復(fù)訓(xùn)練的患者。腦梗死的分型則按照MRI/CT診斷結(jié)果，并依據(jù)動(dòng)脈分布特征對(duì)分水嶺腦梗死患者進(jìn)行分型：①CWSI：腦梗死部位位于大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈以及后動(dòng)脈皮質(zhì)交界區(qū)，病灶形狀呈楔形改變，其尖端指向側(cè)腦室，底部面向軟腦膜表面，自前向后呈C字形分布；②IWSI：腦梗死部位位于大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支與Heubner折返動(dòng)脈之間、中動(dòng)脈皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間、豆紋動(dòng)脈與到腋動(dòng)脈之間，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄皮層小梗死或者小梗死因淺穿支動(dòng)脈引起；位于半卵圓中心和交界區(qū)之外，高信號(hào)彌散加權(quán)成像直徑在10mm以下。按照CWSI、IWSI分型標(biāo)準(zhǔn)，212例患者中有133例IWSI患者、79例CWSI患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將212例患者分為觀察組(n=124)和對(duì)照組(n=88)，其中觀察組中男性患者85例，女性患者39例，年齡為43～74歲，平均年齡為(62.31±9.07)歲，病程(1.97±0.35)個(gè)月，CWSI患者47例，IWSI患者77例；對(duì)照組中男性59例，女性29例，年齡為41～73歲，平均年齡為(62.23±9. 05)歲，病程(2.04±0.28)個(gè)月，CWSI患者32例，IWSI患者56例。兩組各亞型在性別構(gòu)成比、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、TC、TG、FPG以及NIHSS評(píng)分方面，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)具有可比性，見(jiàn)表1。

2.方法 對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，抑制患側(cè)痙攣，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。開(kāi)始階段采取循序漸進(jìn)的方式，讓患者采用患側(cè)、仰臥位、健康側(cè)進(jìn)行改變體位的訓(xùn)練。隨著患者肢體功能的日漸好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，強(qiáng)制性使用患側(cè)訓(xùn)練，進(jìn)行上下樓梯、吃飯、站立、行走等訓(xùn)練，達(dá)到患側(cè)關(guān)節(jié)的充分訓(xùn)練。以上訓(xùn)練內(nèi)容，均為每日1次，每周6d，同時(shí)配以適當(dāng)?shù)男睦磔o助治療。訓(xùn)練過(guò)程中，醫(yī)師可以根據(jù)患者實(shí)際情況把握訓(xùn)練的難度。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用rTMS治療：選用Tonica Elektronik A/S公司生產(chǎn)的MagPro R30型磁刺激儀。刺激部位為健側(cè)M1區(qū)，刺激頻率2Hz，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，單次600次刺激，每天1次，每周治療6d，連續(xù)4周。

3.臨床資料收集 收集患者一般臨床資料以及檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)，其中一般臨床資料主要有年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(主要有糖尿病史、高血壓史、冠心病史等)、酗酒史、吸煙史，檢測(cè)患者清晨空腹血清TC、TG、空腹血糖(FPG)等。

4.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床評(píng)分 采用簡(jiǎn)易的Fugl-Meyer (fugle-mayer assessment, FMA)對(duì)患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，它是在Brunnstrom6級(jí)功能分級(jí)基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化發(fā)展的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)定項(xiàng)目較多，滿分為100分，得分越高表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。

患者日常生活能力評(píng)定采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估。該量表評(píng)定內(nèi)容包括：平地行走、上下樓梯、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移，每項(xiàng)內(nèi)容在對(duì)應(yīng)的：完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴幫助4項(xiàng)下面對(duì)應(yīng)選擇，滿分為100分，每項(xiàng)有對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，最后計(jì)算總得分，得分越高表示患者獨(dú)立生活能力越好。

(2)群肌力評(píng)價(jià) 三組患者患側(cè)上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的評(píng)價(jià)采用徒手肌力檢查法，該法根據(jù)患者受損肌肉群的功能，醫(yī)生給予患者一定的助力或阻力，達(dá)到患者最大活動(dòng)范圍，然后根據(jù)患者接受助力或克服阻力的能力，分為6級(jí)：0(肌肉無(wú)收縮，全癱)、Ⅰ(肌肉微有收縮，肌力為正常肌力的10%)、Ⅱ(差，肌力為正常肌力的25%)、Ⅲ(可使肢體在抵抗重力條件下做關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，同時(shí)不能抵抗施加的外加阻力，肌力為正常肌力的50%，評(píng)定結(jié)果尚可)、Ⅳ(肌肉的收縮力可使身體抵抗重力和部分外加阻力，肌力為正常肌力的75%，評(píng)定結(jié)果良好)、Ⅴ(肌力正常)進(jìn)行判定，其中肌力恢復(fù)有效率=(Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)例數(shù)/總數(shù)×100%。醫(yī)生檢查前向患者說(shuō)明檢查目的、方法、步驟，取得患者的最大合作，先查健側(cè)，再對(duì)患側(cè)適當(dāng)施加阻力，避免檢查過(guò)程中患者產(chǎn)生疼痛和疲勞感。

(3)臨床療效評(píng)價(jià) 患者臨床神經(jīng)功能缺損程度參考全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。本次研究臨床療效評(píng)價(jià)分為：基本痊愈(評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí))、顯著進(jìn)步(評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí))、進(jìn)步(評(píng)分減少18%～45%)、無(wú)變化(評(píng)分減少17%左右)、惡化(評(píng)分減少或增多18%以上)及死亡6個(gè)方面，分別記錄比較各組項(xiàng)下的人數(shù)，總有效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩組數(shù)據(jù)之間比較采用SNK比較;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 研究結(jié)果顯示兩組治療2周、4周后FMA、MBI評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療4周后FMA、MBI評(píng)分均高于治療2周后。觀察組治療2周、4周后FMA、MBI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組CWSI亞型患者FMA、MBI評(píng)分高于IWSI亞型患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組在治療前后FMA、MBI評(píng)分比較分

注：與治療前比較，aP<0.05;與治療2周后比較,bP<0.05,與對(duì)照組CWSI亞型比較，cP<0.05;與對(duì)照組IWSI亞型比較，dP<0.05；觀察組內(nèi)比較，eP<0.05

表3 兩組在治療前后上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的比較[n(%)]

注：與對(duì)照組IWSI亞型比較比較，aP<0.05；與觀察組IWSI亞型比較，bP<0.05；觀察組內(nèi)比較，cP<0.05

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

注：與對(duì)照組IWSI亞型比較，aP<0.05;與觀察組CWSI亞型比較比較，bP<0.05；觀察組內(nèi)比較，cP<0.05

2.不同組別治療前后肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的評(píng)價(jià)結(jié)果 研究結(jié)果顯示，治療后對(duì)照組、觀察組群肌力均具有明顯恢復(fù)，相對(duì)于治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組IWSI型患者手、上肢群肌力恢復(fù)有效率均顯著低于觀察組各亞型組(P<0.05)，觀察組CWSI亞型患者上肢、手群肌力恢復(fù)有效率均顯著高于觀察組IWSI亞型患者(P<0.05,表3)。

3. 臨床療效評(píng)價(jià) 研究結(jié)果顯示，治療后觀察組各亞型患者總有效率均顯著高于對(duì)照組IWSI亞型患者(P<0.05)，觀察組CWSI亞型患者總有效率高于觀察組IWSI亞型、對(duì)照組CWSI亞型患者(P<0.05，表4)。

討 論

正常狀態(tài)下的大腦兩側(cè)半球是通過(guò)相互作用保持大腦的興奮/抑制平衡。但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死后出現(xiàn)偏癱現(xiàn)象的原因可能是由于失衡的兩側(cè)半球出現(xiàn)健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球抑制作用加強(qiáng)導(dǎo)致的[4]。因此，為了糾正失去正常平衡狀態(tài)的兩側(cè)大腦半球，采取增強(qiáng)患側(cè)大腦半球的興奮性或者降低健側(cè)大腦半球的興奮性的方法治療腦梗死后偏癱患者。腦梗死后出現(xiàn)偏癱，如肌變形、足下垂和關(guān)節(jié)脫位等，也可導(dǎo)致痙攣，影響患者的行走功能[5]。出現(xiàn)腦梗死后1個(gè)月是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)間，超過(guò)1個(gè)月后再進(jìn)行治療，會(huì)提高出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的畸形概率[6]。并且康復(fù)訓(xùn)練最好是在腦梗死患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定48h后開(kāi)始進(jìn)行[7]。目前對(duì)于腦梗死偏癱患者的康復(fù)治療方法有很多種。研究顯示，采用低頻rTMS治療腦梗死患者可以促進(jìn)患者日常生活自理能力的提高[8]，采用低頻rTMS同步交叉語(yǔ)言訓(xùn)練的方法對(duì)急性腦梗死后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者有明顯的療效，經(jīng)適當(dāng)?shù)念l率產(chǎn)生的信號(hào)強(qiáng)度可以調(diào)整受損神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)大腦恢復(fù)。目前臨床采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合其他治療方法治療。本研究采用rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)不同亞型腦梗死患者的治療作用。通過(guò)我們的研究，對(duì)照組和觀察組治療后FMA、MBI評(píng)分均顯著高于治療前，提示康復(fù)訓(xùn)練單獨(dú)或者聯(lián)合rTMS治療腦梗死患者能明顯改善患者的神經(jīng)功能。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，WSI發(fā)生率占所有缺血性腦血管病的12.7%。目前對(duì)于WSI的發(fā)病機(jī)制尚不完全統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈壓狹窄以及急性低血壓事件導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)障礙。通過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)障礙并不是唯一影響因素，有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，微栓塞可能是導(dǎo)致WSI的另一重要影響因素。有研究顯示，血管狹窄形成湍流，從而促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊上微栓子脫落，而血管狹窄阻止了血流對(duì)微栓子的清除[9]。因此，有學(xué)者認(rèn)為WSI可能為血流低灌注與栓塞共同作用所致。Yang等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，WSI患者中動(dòng)脈狹窄(大腦中動(dòng)脈狹窄與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄)≥50%者有超過(guò)半數(shù)，充分說(shuō)明WSI的形成以及疾病的進(jìn)一步發(fā)展與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄甚至閉塞顯著相關(guān)。后期國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，IWSI患者中大腦中動(dòng)脈狹窄比例顯著低于CWSI患者。研究顯示[12-13]，頸內(nèi)動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈狹窄可以造成遠(yuǎn)端的分支動(dòng)脈灌注壓下降，而這些分支動(dòng)脈多為誘發(fā)IWSI重點(diǎn)部位；CWSI多見(jiàn)于皮層、是穿支動(dòng)脈的始發(fā)部位，此部位較多的為硬、軟腦膜動(dòng)脈吻合支，因此腦灌注壓下降對(duì)CWSI患者并無(wú)顯著影響。目前針對(duì)不同分水嶺腦梗死采取康復(fù)治療以及其他治療的研究報(bào)道較少。本研究主要是采用rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同亞型腦梗死患者治療效果，預(yù)期為臨床針對(duì)不同亞型腦梗死患者選擇更為合理有效的治療方案提供依據(jù)。通過(guò)我們的研究顯示，rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CWSI患者治療效果明顯優(yōu)于IWSI患者。目前，也有臨床證實(shí)IWSI患者預(yù)后較差，其可能由于IWSI患者分支動(dòng)脈灌注壓下降更嚴(yán)重以及大腦中動(dòng)脈狹窄程度更明顯，導(dǎo)致患者出現(xiàn)IWSI類型腦梗死后康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療不佳。

綜上所述，本研究結(jié)果認(rèn)為在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)CWSI患者治療效果優(yōu)于IWSI患者。