金琪琳 王丕杉 曹向戎

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)后早期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)研究表明，術(shù)后AF的發(fā)生率為10%～50%[1-3]。CABG術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，房室喪失節(jié)律性收縮，心搏量減少、心功能降低。對(duì)于心臟順應(yīng)性已減退或射血分?jǐn)?shù)已降低的患者，AF更容易造成循環(huán)不穩(wěn)定。同時(shí)由于心房節(jié)律收縮消失，心房?jī)?nèi)血流異常形成渦流，容易形成血栓，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]，上述并發(fā)癥直接影響手術(shù)效果，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至?xí)斐苫颊咚劳鯷5]。因此，術(shù)前及早期評(píng)估AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并給予及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)大興區(qū)人民醫(yī)院心外科2013年1月至2016年12月期間128例行不停跳冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)患者，對(duì)其相應(yīng)的臨床資料進(jìn)行單因素及多因素分析，探討OPCABG術(shù)后AF發(fā)生的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素，為AF的臨床預(yù)防提供參考依據(jù)，以利于有效的防范策略的制定。

資料與方法

1.研究對(duì)象 收集大興區(qū)人民醫(yī)院心外科2013年1月至2016年12月, 期間行OPCABG患者，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選128例非體外循環(huán)CABG患者，其中男性76例，女性51例；年齡42歲～82歲，平均年齡(65.3±7.2)歲；其中急性非ST抬高型心肌梗死患者37例；合并有陳舊性心肌梗死患者32例，合并有高血壓患者114例，合并有糖尿病患者85例，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果3支病變117例，其余為單支或雙支病變；左主干病變26例。所有患者術(shù)前1周停用氯吡格雷，應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝，于手術(shù)前1日停藥；術(shù)前服β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物者，均于手術(shù)當(dāng)日停藥。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：OPCAG術(shù)后常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)3～5d，并在術(shù)后每日記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電示波或心電圖顯示：P波消失，代之以大小不等的f波，QRS波群為室上性、不增寬；心室律絕對(duì)不規(guī)則，心電圖診斷為AF，將AF持續(xù)時(shí)間超過(guò)10min者定義為OPCABG術(shù)后AF，并被記錄在監(jiān)護(hù)記錄中。無(wú)論患者是否有相關(guān)癥狀，心電監(jiān)護(hù)或心電圖記錄到心房顫動(dòng)即納入房顫組，其余患者納入非心房顫動(dòng)組。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有AF、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯病史者；②先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟病者；③甲狀腺功能亢進(jìn)或減低及甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病、術(shù)前嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

3.手術(shù)方法 (1) 在全身麻醉、氣管插管、常溫、心臟跳動(dòng)下進(jìn)行，采用動(dòng)脈+靜脈或全靜脈作為橋血管。動(dòng)脈選取左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈，靜脈選取下肢大隱靜脈。正中切口，全身肝素化后，維持激活全血凝血活酶時(shí)間(ACT)>280s。應(yīng)用近端輔助吻合裝置EncloseII輔助吻合近端血管，使用RecoverII固定器固定靶血管輔助吻合遠(yuǎn)端血管。

(2)觀察指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、病史(高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死病史)、術(shù)前用藥(β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)情況、術(shù)前氧分壓，右冠狀動(dòng)脈狹窄(≥70%)、超聲心動(dòng)圖(左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù))的情況。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn);將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.AF發(fā)生情況 128例患者OPCABG術(shù)后有42例出現(xiàn)AF，其中男性18例，女性23例。AF的發(fā)生率為32.8%。37例發(fā)生于術(shù)后前3d，其中術(shù)后第一天發(fā)生13例，術(shù)后第二天發(fā)生18例，術(shù)后第三天發(fā)生6例。

2.兩組間臨床資料比較分析 兩組間比較發(fā)現(xiàn)，AF組年齡、左心房?jī)?nèi)徑、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄(≥70%)較非AF組高，動(dòng)脈氧分壓、左心室射血分?jǐn)?shù)低于非AF組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01,表1)。

3.多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、左心房?jī)?nèi)徑、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄(≥70%)三個(gè)因素為OPCABG術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素(表2)。提示：當(dāng)年齡>70歲、術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑>35mm、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄(≥70%)術(shù)后發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

表1 OPCABG患者術(shù)后AF發(fā)生情況的相關(guān)臨床資料比較分析

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，LAD：左心房?jī)?nèi)徑;1mmHg=0.133kPa

表2 OPCABG術(shù)后AF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率逐年增加，接受CABG手術(shù)的患者也隨之增多。對(duì)于高齡及合并高危因素的患者，常規(guī)體外循環(huán)CABG術(shù)會(huì)增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。CABG術(shù)避免了體外循環(huán)對(duì)組織器官的損傷，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使高?；颊唔樌冗^(guò)圍手術(shù)期。但CABG術(shù)并沒(méi)有減少術(shù)后AF的發(fā)生率[6]。諸多研究[1～3]表明，OPCABG術(shù)后AF發(fā)生率為10%～50%。本研究發(fā)現(xiàn)，OPCABG術(shù)后AF發(fā)生率為32.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本研究中對(duì)兩組間臨床資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，AF組患者年齡、左心房?jī)?nèi)徑、LVEF、動(dòng)脈氧分壓、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄(≥70%)與非AF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Marthew等[2]研究發(fā)現(xiàn)，年齡>80歲的患者CABG術(shù)后AF發(fā)生率為50%，而年齡<50歲的患者術(shù)后AF發(fā)生率為5%。年齡每增加10歲，術(shù)后發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.7倍[7]。Hashemzadeh等[8]研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡>50歲是術(shù)后發(fā)生AF的高危因素。本研究結(jié)果，OPCABG術(shù)后AF組患者的平均年齡明顯高于非AF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，患者年齡是CABG術(shù)后新發(fā)AF的獨(dú)立高危因素。隨年齡增大，術(shù)后發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，當(dāng)年齡>70歲時(shí)為術(shù)后AF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。究其原因，主要是由于隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其竇房結(jié)功能發(fā)生退變，竇性心律不易維持；同時(shí)，隨著患者年歲漸增，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如心臟瓣膜退變，引起心房、心室擴(kuò)大、心肌重構(gòu)、心肌收縮舒張功能降低以及心肌纖維化，導(dǎo)致其心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)紊亂進(jìn)行性加重，形成誘發(fā)AF的折返環(huán)[9]。

國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模人群實(shí)驗(yàn)研究顯示，在去除臨床因素、超聲心動(dòng)圖和炎癥危險(xiǎn)因素影響后，當(dāng)男性左心房?jī)?nèi)徑>42mm、女性左心房?jī)?nèi)徑>38mm成為心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。本研究也提示，AF組患者左心房?jī)?nèi)徑明顯大于非AF組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)左心房?jī)?nèi)徑>35mm為OPCABG術(shù)后發(fā)生AF的獨(dú)立高危因子。其主要機(jī)制為左心房增大引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起不同區(qū)域心肌電活動(dòng)不均衡，形成微折返環(huán)[10]，誘發(fā)AF的發(fā)生。

有研究表明[12]，右心室心肌梗死的常見(jiàn)心律失常是AF，與右冠近端病變相關(guān)聯(lián)。同時(shí)右心室收縮功能減低是心肌梗死后發(fā)生AF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。當(dāng)右冠主干狹窄程度≥70%時(shí)對(duì)冠狀動(dòng)脈血流量產(chǎn)生影響引起右心室功能減低，右冠狀動(dòng)脈狹窄作為OPCABG術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素目前研究不多。本研究發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%與術(shù)后AF的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，為術(shù)后AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。當(dāng)右冠狹窄≥70%時(shí)，引起右心缺血，使右心功能減低，右心房壓力增大或右心室充盈壓力增大，從而誘發(fā)AF。

OPCABG術(shù)后AF的發(fā)生發(fā)展有多種因素共同參與，影響AF發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制包括:電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、炎癥及基因遺傳等方面。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)可導(dǎo)致局部心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)異常，主要表現(xiàn)在使激動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢及路徑曲折復(fù)雜，從而易形成大量微折返環(huán)，誘發(fā)AF的發(fā)生及維持[13]。同時(shí)，心房的機(jī)械性伸展亦可改變心房肌的電生理，提示術(shù)后心臟容量變化也與AF有關(guān)[14]。另外，心臟手術(shù)后，患者交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失衡，也能改變心房的不應(yīng)期，從而誘發(fā)AF。此外，尚有研究認(rèn)為AF的發(fā)生與術(shù)后的炎性反應(yīng)有關(guān)[15]。為此，亟待進(jìn)一步完善相關(guān)研究，以期為OPCABG術(shù)后AF的及時(shí)預(yù)防及臨床發(fā)生AF后的有效診治提供更為確切的參考依據(jù)。