竇瑞雨 張 楠 常 星 楊海霞 張麗君 范占明

肺栓塞是最常見的三種急性胸痛相關(guān)的心血管疾病之一，約0.1% ～14.1%的急性肺栓塞進(jìn)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)[1]。CTEPH是由于血栓未能完全溶解或反復(fù)的再栓塞，引起肺循環(huán)阻力升高，并長期在神經(jīng)、體液等多因素作用下血管痙攣、重構(gòu)，最終肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高的一類肺血管疾病[2-3]。持續(xù)肺循環(huán)阻力增高致右心室后負(fù)荷增加，最終因右心衰竭死亡，未經(jīng)治療的CTEPH患者預(yù)后差、致死率高，平均肺動(dòng)脈壓力超過40mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者5年生存率約30%[4-5]。CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)是一種快速、無創(chuàng)、可復(fù)的首選診斷肺栓塞的方法，應(yīng)用心電門控技術(shù)提高了圖像質(zhì)量，又獲得右心室功能及各級肺動(dòng)脈膨脹性等參數(shù)來評估慢性肺栓塞患者的病程進(jìn)展及預(yù)后[5]。

資料與方法

1.研究對象 收集2017年2月至8月，于我院行CTPA檢查202例，篩選出慢性肺栓塞患者(實(shí)驗(yàn)組)： 40例(男性22例，女性18例)，平均年齡(59.45±15.15)歲，正常對照組：33例(男性13例，女性20例)，平均年齡(59.97±14.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。實(shí)驗(yàn)組入選標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷肺栓塞(治療/未治療)，且病程>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘對比劑過敏；②嚴(yán)重腎功能不全；③急性肺栓塞；④慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病變、心肌病、心肌梗死及血液、免疫系統(tǒng)疾病等。

圖1 心功能分析：AW4.6心功能軟件(GE)，右心室舒張期心內(nèi)膜下測繪;圖2 右心室收縮期心 內(nèi)膜下測繪，包含右心室乳頭肌、流出道

圖3 主肺動(dòng)脈截面積(MPACSA)測量，三維多角度平行主肺動(dòng)脈長軸方向得到肺動(dòng)脈橫截面，選取肺動(dòng)脈瓣上2cm處 A：軸位, B：矢狀位, C：CSAmax 821mm2,D：CSAmin 662mm2;圖4 LPACSA測 量，選取肺動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)1.5cm處 A：軸位, B：矢狀位, C：CSAmax 392mm2, D：CSAmin 339mm2

圖5 RPACSA測量，選取肺動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)1.5cm處 A：軸位, B：冠狀位, C：CSAmax 489mm2, D：CSAmin 395mm2;圖6 右下肺動(dòng)脈后基底支CSA測量，選取分支開口以遠(yuǎn)1cm處 A：斜冠狀位, B：斜矢狀位, C：CSAmax 45mm2, D：CSAmin 31mm2

2.掃描方法 采用回顧性心電門控技術(shù)Revolution CT(GE，美國)軸掃模式，范圍主動(dòng)脈弓上2cm至膈面，患者平靜呼吸狀態(tài)下完成掃描。掃描參數(shù)：管電壓：(100kV)，管電流(150～550mA)，探測器寬度16cm，轉(zhuǎn)速0.28s/rot；采集時(shí)相：單心動(dòng)周期(R-R間期)全期曝光，其中75%時(shí)相全劑量曝光(余時(shí)相1/2劑量曝光)。肘正中靜脈注射對比劑(優(yōu)維顯 370)，注射流速4mL/s、用量40mL。每隔6%(R-R間期)，層厚：0.625mm、層間隔：0.625mm，重建18組圖像。

3.數(shù)據(jù)分析 18組數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站(AW4.6，GE)心功能軟件，于垂直室間隔短軸位及平行室間隔兩腔心層面覆蓋整個(gè)右心室，勾畫右心室(舒張/收縮末期)心內(nèi)膜，得到右心室EDV、 ESV、EF、SV、CO(右心室乳頭肌、流出道包括在右心室容積內(nèi))(圖1～2)。測量主肺動(dòng)脈(肺動(dòng)脈瓣上2cm)、左/右肺動(dòng)脈(分叉處以遠(yuǎn)1.5cm)及段級分支(分支開口以遠(yuǎn)1cm)CSAmax、CSAmin，并計(jì)算DPA=(CSAmax-CSAmin)/ CSAmax[6](圖3～6)。實(shí)驗(yàn)組中選擇無栓子存在的段級肺動(dòng)脈測量截面積，目的是除外栓子對肺動(dòng)脈膨脹性的影響?？紤]到18支段級肺動(dòng)脈截面積大小存在差異，故僅計(jì)算段級肺動(dòng)脈膨脹性，而CSAmax、CSAmin不計(jì)入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析評價(jià)各級肺動(dòng)脈膨脹性與右心室功能參數(shù)之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.202例完成CTPA檢查者中，篩選出慢性肺栓塞40例，正常者33例。上述73例CTPA圖像經(jīng)2名放射科主治醫(yī)師共同評價(jià)圖像質(zhì)量，滿足診斷及測量要求。

2.兩組年齡、BMI,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慢性肺栓塞患者右心室收縮功能減低為主：兩組EDV、SV、CO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組較對照組右心室ESV增大，EF減低，ESV、EF(86.49±48.60)%vs. (66.84±26.82)%,(52.48±15.21)%vs. (58.77±6.02)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組基本資料

3.慢性肺栓塞患者近端肺動(dòng)脈收縮期、舒張期管腔均擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)組MPA(CSAmax、CSAminx)、LPA(CSAmax、CSAminx)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而RPA(CSAmax、CSAminx)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組近端肺動(dòng)脈最大、最小截面積(CSA)比較

4.兩組DMPA、DLPA、DRPA：(0.11±0.07)vs. (0.12±0.07),(0.12±0.06)vs. (0.11±0.06), (0.16±0.07)vs. (0.17±0.05)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DLsPA、DRsPA：實(shí)驗(yàn)組低于對照組(0.15±0.07)vs. (0.19±0.08), (0.13±0.07)vs. (0.17±0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組各級肺動(dòng)脈膨脹性(D)比較

注：實(shí)驗(yàn)中無栓子的段級肺動(dòng)脈：LsPA(n=35)，RsPA(n=30)

5.根據(jù)2016 ESC標(biāo)準(zhǔn)(EF<40%：心力衰竭；40%≤EF<50%：中位數(shù)EF值；EF≥50%：EF值正常/保存心功能不全)，將實(shí)驗(yàn)組細(xì)化分為(A組：EF>50%，B組：EF<50%)后，發(fā)現(xiàn)B組DLPA、DRPA低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DMPA、DLsPA、DRsPA均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 實(shí)驗(yàn)組細(xì)化分各級肺動(dòng)脈膨脹性比較

注：A組：DLsPA(n=21)、DRsPA(n=24)，B組：DLsPA(n=13)、DRsPA(n=13)

6.各級肺動(dòng)脈膨脹性與右心室功能相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)DLPA、DRPA與RVEF輕度相關(guān)(r=0.23p=0.04，r=0.24p=0.04)，DMPA、DLsPA、DRsPA與RVEF無相關(guān)性(表5)。

表5 各級肺動(dòng)脈膨脹性與RVEF相關(guān)分析結(jié)果

討 論

急性肺栓塞在持續(xù)抗凝治療超過3個(gè)月后，仍可能存在部分未溶解的栓子或再次栓塞發(fā)生，數(shù)個(gè)月甚至數(shù)年后可進(jìn)展為慢性肺栓塞性高血壓，同時(shí)大塊栓子和不充分的抗凝治療增加了CTEPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。CTEPH早期無或缺乏臨床癥狀、體征，診斷存在嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，就診的大部分CTEPH病人已經(jīng)處于晚期階段；而晚期CTEPH因長期右心室高后負(fù)荷，造成右心室擴(kuò)張、心肌肥厚，甚至發(fā)生缺血性心肌纖維化，最終導(dǎo)致不可逆的右心衰竭或全心力衰竭致死[8-9]。

肺栓塞后肺血管床面積減少，肺循環(huán)阻力增加，早期出現(xiàn)近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，進(jìn)而在多種因素共同作用下肺動(dòng)脈壁僵硬、膨脹性減低，晚期持續(xù)肺動(dòng)脈壓力、肺循環(huán)阻力增高[10-11]。目前有創(chuàng)性右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，而未加心電門控CT檢查根據(jù)肺動(dòng)脈擴(kuò)張程度診斷肺動(dòng)脈高壓：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑>3cm或同層面主肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈>1提示肺動(dòng)脈高壓存在，但其與肺動(dòng)脈高壓的程度沒有相關(guān)性[12]。由于肺動(dòng)脈內(nèi)徑隨血管收縮、舒張而變化，同時(shí)肺動(dòng)脈形態(tài)不規(guī)則且存在血管搏動(dòng)偽影，因此測量內(nèi)徑值欠精確；并且老年患者因動(dòng)脈粥樣硬化等因素造成升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈內(nèi)徑比可能漏診一部分肺動(dòng)脈高壓患者。應(yīng)用心電門控技術(shù)可避免血管運(yùn)動(dòng)偽影，通過收縮期、舒張期截面積測量更精確反應(yīng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張程度。為了降低應(yīng)用心電門控技術(shù)CTPA成像的輻射劑量，本研究中僅在75%采集時(shí)相時(shí)全劑量曝光(其余時(shí)相為半劑量曝光)，同時(shí)采用低管電壓及管電流調(diào)制技術(shù)，輻射劑量平均約2.44mSv。本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺栓塞患者主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈在收縮期、舒張期管腔擴(kuò)張(截面積增大)；而右肺動(dòng)脈截面積兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮時(shí)因?yàn)榉嗡ㄈ嗬奂坝曳蝿?dòng)脈及其分支，而且左肺動(dòng)脈較短、走行陡直，對壓力增高反應(yīng)更敏感。

Hajime等[6]研究中發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈膨脹性與平均肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力呈負(fù)相關(guān)(r=-0.594、r=-0.659)；Revel等[12]研究中發(fā)現(xiàn)右肺動(dòng)脈膨脹性與平均肺動(dòng)脈壓力相關(guān)，將肺動(dòng)脈高壓的臨界值定為右肺動(dòng)脈膨脹性低于0.16(敏感性：86%、特異性：96%)；實(shí)驗(yàn)組中右肺動(dòng)脈膨脹性低于0.16發(fā)生率為50%(20/40)，依據(jù)上述研究考慮肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)形成，進(jìn)入CTEPH期。兩組近端肺動(dòng)脈(主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈)膨脹性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組左、右段級肺動(dòng)脈膨脹性較對照組減低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因如下：①栓子在移行過程中對小血管內(nèi)膜損傷較大血管嚴(yán)重，肺動(dòng)脈重塑是由小血管向大血管進(jìn)展；②小血管對肺動(dòng)脈壓力升高代償能力較大血管差。有研究[13]證實(shí)肺動(dòng)脈膨脹性減低出現(xiàn)早于肺動(dòng)脈壓力升高，在靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力正常(僅存在運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈壓力升高)的患者，肺動(dòng)脈膨脹性減低已經(jīng)發(fā)生；慢性肺栓塞向CTEPH進(jìn)展過程中，段級肺動(dòng)脈血管重塑早于近端肺動(dòng)脈，甚至早于肺動(dòng)脈高壓形成。急性肺栓塞后肺動(dòng)脈膨脹性同樣減低，溶栓治療后可恢復(fù)正常[14]；由此推斷慢性肺栓塞段級肺動(dòng)脈膨脹性減低是早期/潛伏期CTEPH改變。

超聲心動(dòng)圖是肺栓塞患者評估右心室功能的首選檢查方法，但檢出肺動(dòng)脈栓子(尤其位于段級及其以下肺動(dòng)脈)能力較低。目前心臟磁共振檢查(CMR)是評估右心室功能指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查時(shí)間長并需患者嚴(yán)格屏氣狀態(tài)下掃描，部分患者無法耐受而檢查失敗[15]。傳統(tǒng)無心電門控CTPA檢查采用四腔心層面測量舒張期右心室、左心室內(nèi)徑比：RV/LV>1，提示RV增大、右心衰竭，但受限于右心室?guī)缀涡螒B(tài)復(fù)雜(尤其右心室重構(gòu)后)，比值法不能精確反映右心室功能[16]；應(yīng)用心電門控CTPA檢查評估右心室功能準(zhǔn)確性已經(jīng)得到證實(shí)[17]。慢性肺栓塞患者ESV增加，EDV增大無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此RVEF減低是由于右心室收縮功能減低所致。Dogan等[18]心電門控CTPA研究中將RVEF<47%設(shè)定為臨床惡性事件發(fā)生的最佳預(yù)測值(敏感性達(dá)到100%，特異性60%)；本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺栓塞組中EF<45%的右心衰竭發(fā)生率為25%(10/40)，需要及時(shí)有效的個(gè)體化治療預(yù)防心臟惡性事件發(fā)生。

慢性肺栓塞患者右心室后負(fù)荷增加，不僅與肺循環(huán)阻力相關(guān)，而且肺動(dòng)脈彈性與右心衰竭程度獨(dú)立相關(guān)，同時(shí)肺動(dòng)脈膨脹性又是反映動(dòng)脈彈性的因素，因此肺動(dòng)脈膨脹性、右心室功能是評判CTEPH進(jìn)展程度及預(yù)后的重要指標(biāo)[12, 19]。本研究中僅DLPA、DRPA與RVEF輕度相關(guān)，RVEF細(xì)化分組后(A組：EF>50%、B組：EF<50%)，B組DLPA、DRPA低于A組， 推斷出DLPA、DRPA較DMPA、DLsPA、DRsPA對慢性肺栓塞患者右心功能影響更大。根據(jù)①DLsPA、DRsPA減低，②DRPA<0.16，③RVEF<45%，將實(shí)驗(yàn)組患者分為四組：⑴繼發(fā)CTEPH風(fēng)險(xiǎn)低：①②③均正常；⑵潛在繼發(fā)CTEPH：①減低，②③正常；⑶繼發(fā)CTEPH可能：①②減低，③正常；⑷危重CTEPH：①②③均減低。四組不同進(jìn)展期慢性肺栓塞患者采取相應(yīng)個(gè)體化治療方案，有助于改善預(yù)后，提高患者生存率。

但是本研究存在一定的局限性：①依據(jù)ESC GUIDELINE[9]診斷CTEPH的標(biāo)準(zhǔn)，入組病例無確切肺動(dòng)脈壓力值(右心導(dǎo)管檢查)，實(shí)驗(yàn)組僅根據(jù)DRPA<0.16診斷肺動(dòng)脈高壓存在。②不是連續(xù)入組病例，沒有急性肺栓塞期數(shù)據(jù)，也無治療后長期隨訪，對慢性肺栓塞患者病程分組的準(zhǔn)確性需要長期隨訪證實(shí)。③外周小動(dòng)脈病變同樣影響CTEPH病程進(jìn)展[7]，本研究未納入研究范圍。

綜上所述，應(yīng)用心電門控CTPA檢查不僅能檢出肺栓塞，同時(shí)測量各級肺動(dòng)脈膨脹性、右心室功能等參數(shù)對慢性肺栓塞患者早期評估病程進(jìn)展，對臨床治療策略選擇、治療效果評估和提高患者生存率有潛在價(jià)值。