竇瑞雨 張 楠 常 星 楊海霞 張麗君 范占明

肺栓塞是最常見的三種急性胸痛相關的心血管疾病之一，約0.1% ～14.1%的急性肺栓塞進展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)[1]。CTEPH是由于血栓未能完全溶解或反復的再栓塞，引起肺循環(huán)阻力升高，并長期在神經(jīng)、體液等多因素作用下血管痙攣、重構(gòu)，最終肺動脈壓力進行性升高的一類肺血管疾病[2-3]。持續(xù)肺循環(huán)阻力增高致右心室后負荷增加，最終因右心衰竭死亡，未經(jīng)治療的CTEPH患者預后差、致死率高，平均肺動脈壓力超過40mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者5年生存率約30%[4-5]。CT肺動脈成像(CTPA)是一種快速、無創(chuàng)、可復的首選診斷肺栓塞的方法，應用心電門控技術提高了圖像質(zhì)量，又獲得右心室功能及各級肺動脈膨脹性等參數(shù)來評估慢性肺栓塞患者的病程進展及預后[5]。

資料與方法

1.研究對象 收集2017年2月至8月，于我院行CTPA檢查202例，篩選出慢性肺栓塞患者(實驗組)： 40例(男性22例，女性18例)，平均年齡(59.45±15.15)歲，正常對照組：33例(男性13例，女性20例)，平均年齡(59.97±14.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。實驗組入選標準：已明確診斷肺栓塞(治療/未治療)，且病程>3個月。排除標準：①碘對比劑過敏；②嚴重腎功能不全；③急性肺栓塞；④慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓、心臟瓣膜病變、心肌病、心肌梗死及血液、免疫系統(tǒng)疾病等。

圖1 心功能分析：AW4.6心功能軟件(GE)，右心室舒張期心內(nèi)膜下測繪;圖2 右心室收縮期心 內(nèi)膜下測繪，包含右心室乳頭肌、流出道

圖3 主肺動脈截面積(MPACSA)測量，三維多角度平行主肺動脈長軸方向得到肺動脈橫截面，選取肺動脈瓣上2cm處 A：軸位, B：矢狀位, C：CSAmax 821mm2,D：CSAmin 662mm2;圖4 LPACSA測 量，選取肺動脈分叉以遠1.5cm處 A：軸位, B：矢狀位, C：CSAmax 392mm2, D：CSAmin 339mm2

圖5 RPACSA測量，選取肺動脈分叉以遠1.5cm處 A：軸位, B：冠狀位, C：CSAmax 489mm2, D：CSAmin 395mm2;圖6 右下肺動脈后基底支CSA測量，選取分支開口以遠1cm處 A：斜冠狀位, B：斜矢狀位, C：CSAmax 45mm2, D：CSAmin 31mm2

2.掃描方法 采用回顧性心電門控技術Revolution CT(GE，美國)軸掃模式，范圍主動脈弓上2cm至膈面，患者平靜呼吸狀態(tài)下完成掃描。掃描參數(shù)：管電壓：(100kV)，管電流(150～550mA)，探測器寬度16cm，轉(zhuǎn)速0.28s/rot；采集時相：單心動周期(R-R間期)全期曝光，其中75%時相全劑量曝光(余時相1/2劑量曝光)。肘正中靜脈注射對比劑(優(yōu)維顯 370)，注射流速4mL/s、用量40mL。每隔6%(R-R間期)，層厚：0.625mm、層間隔：0.625mm，重建18組圖像。

3.數(shù)據(jù)分析 18組數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站(AW4.6，GE)心功能軟件，于垂直室間隔短軸位及平行室間隔兩腔心層面覆蓋整個右心室，勾畫右心室(舒張/收縮末期)心內(nèi)膜，得到右心室EDV、 ESV、EF、SV、CO(右心室乳頭肌、流出道包括在右心室容積內(nèi))(圖1～2)。測量主肺動脈(肺動脈瓣上2cm)、左/右肺動脈(分叉處以遠1.5cm)及段級分支(分支開口以遠1cm)CSAmax、CSAmin，并計算DPA=(CSAmax-CSAmin)/ CSAmax[6](圖3～6)。實驗組中選擇無栓子存在的段級肺動脈測量截面積，目的是除外栓子對肺動脈膨脹性的影響?？紤]到18支段級肺動脈截面積大小存在差異，故僅計算段級肺動脈膨脹性，而CSAmax、CSAmin不計入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

4.統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。采用Spearman相關性分析評價各級肺動脈膨脹性與右心室功能參數(shù)之間的關系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.202例完成CTPA檢查者中，篩選出慢性肺栓塞40例，正常者33例。上述73例CTPA圖像經(jīng)2名放射科主治醫(yī)師共同評價圖像質(zhì)量，滿足診斷及測量要求。

2.兩組年齡、BMI,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。慢性肺栓塞患者右心室收縮功能減低為主：兩組EDV、SV、CO差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組較對照組右心室ESV增大，EF減低，ESV、EF(86.49±48.60)%vs. (66.84±26.82)%,(52.48±15.21)%vs. (58.77±6.02)%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組基本資料

3.慢性肺栓塞患者近端肺動脈收縮期、舒張期管腔均擴張，實驗組MPA(CSAmax、CSAminx)、LPA(CSAmax、CSAminx)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而RPA(CSAmax、CSAminx)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組近端肺動脈最大、最小截面積(CSA)比較

4.兩組DMPA、DLPA、DRPA：(0.11±0.07)vs. (0.12±0.07),(0.12±0.06)vs. (0.11±0.06), (0.16±0.07)vs. (0.17±0.05)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DLsPA、DRsPA：實驗組低于對照組(0.15±0.07)vs. (0.19±0.08), (0.13±0.07)vs. (0.17±0.04)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組各級肺動脈膨脹性(D)比較

注：實驗中無栓子的段級肺動脈：LsPA(n=35)，RsPA(n=30)

5.根據(jù)2016 ESC標準(EF<40%：心力衰竭；40%≤EF<50%：中位數(shù)EF值；EF≥50%：EF值正常/保存心功能不全)，將實驗組細化分為(A組：EF>50%，B組：EF<50%)后，發(fā)現(xiàn)B組DLPA、DRPA低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DMPA、DLsPA、DRsPA均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表4 實驗組細化分各級肺動脈膨脹性比較

注：A組：DLsPA(n=21)、DRsPA(n=24)，B組：DLsPA(n=13)、DRsPA(n=13)

6.各級肺動脈膨脹性與右心室功能相關性分析發(fā)現(xiàn)DLPA、DRPA與RVEF輕度相關(r=0.23p=0.04，r=0.24p=0.04)，DMPA、DLsPA、DRsPA與RVEF無相關性(表5)。

表5 各級肺動脈膨脹性與RVEF相關分析結(jié)果

討 論

急性肺栓塞在持續(xù)抗凝治療超過3個月后，仍可能存在部分未溶解的栓子或再次栓塞發(fā)生，數(shù)個月甚至數(shù)年后可進展為慢性肺栓塞性高血壓，同時大塊栓子和不充分的抗凝治療增加了CTEPH發(fā)生風險[7]。CTEPH早期無或缺乏臨床癥狀、體征，診斷存在嚴峻挑戰(zhàn)，就診的大部分CTEPH病人已經(jīng)處于晚期階段；而晚期CTEPH因長期右心室高后負荷，造成右心室擴張、心肌肥厚，甚至發(fā)生缺血性心肌纖維化，最終導致不可逆的右心衰竭或全心力衰竭致死[8-9]。

肺栓塞后肺血管床面積減少，肺循環(huán)阻力增加，早期出現(xiàn)近端肺動脈擴張，進而在多種因素共同作用下肺動脈壁僵硬、膨脹性減低，晚期持續(xù)肺動脈壓力、肺循環(huán)阻力增高[10-11]。目前有創(chuàng)性右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準，而未加心電門控CT檢查根據(jù)肺動脈擴張程度診斷肺動脈高壓：主肺動脈內(nèi)徑>3cm或同層面主肺動脈/升主動脈>1提示肺動脈高壓存在，但其與肺動脈高壓的程度沒有相關性[12]。由于肺動脈內(nèi)徑隨血管收縮、舒張而變化，同時肺動脈形態(tài)不規(guī)則且存在血管搏動偽影，因此測量內(nèi)徑值欠精確；并且老年患者因動脈粥樣硬化等因素造成升主動脈擴張，主肺動脈/升主動脈內(nèi)徑比可能漏診一部分肺動脈高壓患者。應用心電門控技術可避免血管運動偽影，通過收縮期、舒張期截面積測量更精確反應肺動脈擴張程度。為了降低應用心電門控技術CTPA成像的輻射劑量，本研究中僅在75%采集時相時全劑量曝光(其余時相為半劑量曝光)，同時采用低管電壓及管電流調(diào)制技術，輻射劑量平均約2.44mSv。本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺栓塞患者主肺動脈、左肺動脈在收縮期、舒張期管腔擴張(截面積增大)；而右肺動脈截面積兩組間差異無統(tǒng)計學意義，考慮時因為肺栓塞多累及右肺動脈及其分支，而且左肺動脈較短、走行陡直，對壓力增高反應更敏感。

Hajime等[6]研究中發(fā)現(xiàn)主肺動脈膨脹性與平均肺動脈壓力、肺血管阻力呈負相關(r=-0.594、r=-0.659)；Revel等[12]研究中發(fā)現(xiàn)右肺動脈膨脹性與平均肺動脈壓力相關，將肺動脈高壓的臨界值定為右肺動脈膨脹性低于0.16(敏感性：86%、特異性：96%)；實驗組中右肺動脈膨脹性低于0.16發(fā)生率為50%(20/40)，依據(jù)上述研究考慮肺動脈高壓已經(jīng)形成，進入CTEPH期。兩組近端肺動脈(主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈)膨脹性差異無統(tǒng)計學意義，而實驗組左、右段級肺動脈膨脹性較對照組減低差異有統(tǒng)計學意義，考慮原因如下：①栓子在移行過程中對小血管內(nèi)膜損傷較大血管嚴重，肺動脈重塑是由小血管向大血管進展；②小血管對肺動脈壓力升高代償能力較大血管差。有研究[13]證實肺動脈膨脹性減低出現(xiàn)早于肺動脈壓力升高，在靜息狀態(tài)下肺動脈壓力正常(僅存在運動后肺動脈壓力升高)的患者，肺動脈膨脹性減低已經(jīng)發(fā)生；慢性肺栓塞向CTEPH進展過程中，段級肺動脈血管重塑早于近端肺動脈，甚至早于肺動脈高壓形成。急性肺栓塞后肺動脈膨脹性同樣減低，溶栓治療后可恢復正常[14]；由此推斷慢性肺栓塞段級肺動脈膨脹性減低是早期/潛伏期CTEPH改變。

超聲心動圖是肺栓塞患者評估右心室功能的首選檢查方法，但檢出肺動脈栓子(尤其位于段級及其以下肺動脈)能力較低。目前心臟磁共振檢查(CMR)是評估右心室功能指標的金標準，但檢查時間長并需患者嚴格屏氣狀態(tài)下掃描，部分患者無法耐受而檢查失敗[15]。傳統(tǒng)無心電門控CTPA檢查采用四腔心層面測量舒張期右心室、左心室內(nèi)徑比：RV/LV>1，提示RV增大、右心衰竭，但受限于右心室?guī)缀涡螒B(tài)復雜(尤其右心室重構(gòu)后)，比值法不能精確反映右心室功能[16]；應用心電門控CTPA檢查評估右心室功能準確性已經(jīng)得到證實[17]。慢性肺栓塞患者ESV增加，EDV增大無統(tǒng)計學意義，因此RVEF減低是由于右心室收縮功能減低所致。Dogan等[18]心電門控CTPA研究中將RVEF<47%設定為臨床惡性事件發(fā)生的最佳預測值(敏感性達到100%，特異性60%)；本研究發(fā)現(xiàn)慢性肺栓塞組中EF<45%的右心衰竭發(fā)生率為25%(10/40)，需要及時有效的個體化治療預防心臟惡性事件發(fā)生。

慢性肺栓塞患者右心室后負荷增加，不僅與肺循環(huán)阻力相關，而且肺動脈彈性與右心衰竭程度獨立相關，同時肺動脈膨脹性又是反映動脈彈性的因素，因此肺動脈膨脹性、右心室功能是評判CTEPH進展程度及預后的重要指標[12, 19]。本研究中僅DLPA、DRPA與RVEF輕度相關，RVEF細化分組后(A組：EF>50%、B組：EF<50%)，B組DLPA、DRPA低于A組， 推斷出DLPA、DRPA較DMPA、DLsPA、DRsPA對慢性肺栓塞患者右心功能影響更大。根據(jù)①DLsPA、DRsPA減低，②DRPA<0.16，③RVEF<45%，將實驗組患者分為四組：⑴繼發(fā)CTEPH風險低：①②③均正常；⑵潛在繼發(fā)CTEPH：①減低，②③正常；⑶繼發(fā)CTEPH可能：①②減低，③正常；⑷危重CTEPH：①②③均減低。四組不同進展期慢性肺栓塞患者采取相應個體化治療方案，有助于改善預后，提高患者生存率。

但是本研究存在一定的局限性：①依據(jù)ESC GUIDELINE[9]診斷CTEPH的標準，入組病例無確切肺動脈壓力值(右心導管檢查)，實驗組僅根據(jù)DRPA<0.16診斷肺動脈高壓存在。②不是連續(xù)入組病例，沒有急性肺栓塞期數(shù)據(jù)，也無治療后長期隨訪，對慢性肺栓塞患者病程分組的準確性需要長期隨訪證實。③外周小動脈病變同樣影響CTEPH病程進展[7]，本研究未納入研究范圍。

綜上所述，應用心電門控CTPA檢查不僅能檢出肺栓塞，同時測量各級肺動脈膨脹性、右心室功能等參數(shù)對慢性肺栓塞患者早期評估病程進展，對臨床治療策略選擇、治療效果評估和提高患者生存率有潛在價值。