包晶晶 張 蕾 王明月 王言憬 勇 強(qiáng)

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病因[1]，其重要發(fā)生機(jī)制之一即為頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦血流呈低灌注狀態(tài)，造成相應(yīng)供血部位的腦組織發(fā)生缺血、壞死。常規(guī)彩色多普勒超聲是評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度的重要檢查方法，但可能將頸動(dòng)脈重度狹窄判斷為閉塞，缺血性腦血管病患者一旦被誤診為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞將失去實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)或經(jīng)皮頸動(dòng)脈成形與支架置入術(shù)(carotid artery angioplasty and stenting, CAAS)的治療機(jī)會(huì)[2]。而超微血管成像技術(shù)(superb micro vascular imaging，SMI)是基于彩色多普勒原理發(fā)展起來(lái)的高靈敏度、高分辨率的改進(jìn)型多普勒超聲血流成像技術(shù)，能更敏感的捕捉低速血流信號(hào)。本研究著重探討SMI技術(shù)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄及閉塞的可靠性，以及優(yōu)化臨床治療方案的可行性。

資料與方法

1.研究對(duì)象 選擇2016年1月至2017年10月，北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者32例，共34條頸內(nèi)動(dòng)脈，其中男性29例，女性3例，年齡48～74歲，平均年齡(65.15±6.38)歲，所有患者均行頸動(dòng)脈SMI檢查及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。

2.儀器與方法 ①檢測(cè)儀器采用東芝公司具有SMI技術(shù)的彩色超聲診斷儀(Aplio 500)，探頭頻率4～11MHz。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈SMI超聲檢查圖像和DSA圖像 A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈SMI超聲圖像：內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔內(nèi)僅可見(jiàn)纖細(xì)血流信號(hào)(箭頭所示)；B：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA 圖像：頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔內(nèi)可見(jiàn)局部纖細(xì)造影劑顯像(箭頭所示)

②檢查方法：患者仰臥位檢查，當(dāng)頸動(dòng)脈圖像顯示欠佳時(shí)，囑受檢者略向后伸展頸部或頭偏向被檢查對(duì)側(cè)，常規(guī)超聲檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度后，將檢查條件切換到mSMI模式，具體參數(shù)設(shè)置為：G80，MI:1.5，DR:55，在mSMI模式下評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)血流情況。

SIEMENS 血管造影機(jī)對(duì)所有研究對(duì)象行DSA檢查，以seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，從多角度(正位、斜位、側(cè)位)顯示病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，采集主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈造影圖像(圖1)，計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) SMI檢查及DSA檢查，評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度均采用2003年北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)(North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)[3]，評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄率，即狹窄百分率(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%，將頸動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄：狹窄率<50%；②中度狹窄：狹窄率50%～69%；③重度狹窄：狹窄率70%～99%；④閉塞。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(率)表示；正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行SMI及DSA檢查結(jié)果的一致性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行ROC曲線分析，評(píng)價(jià)SMI檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔閉塞的能力。

結(jié) 果

1.一般臨床資料 本研究中32例患者，男性29例，女性3例，平均年齡(65.15±6.38)歲，其中高血壓病22例，糖尿病16例，冠心病6例，既往腦?；颊?例，所有患者平均血脂情況：TG=1.01(0.83,1.70)mmol/L，TC=(3.89±0.82)mmol/L，LDL-C=(2.28±0.64)mmol/L；hsCRP=1.11(0.46,2.37)μg/mL。

2.SMI與DSA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞結(jié)果：本研究中32例患者，共34條頸內(nèi)動(dòng)脈，DSA診斷重度狹窄血管21條，閉塞血管13條，常規(guī)超聲檢查診斷重度狹窄血管24條，閉塞血管10條，SMI檢查診斷重度狹窄血管25條，閉塞血管9條(表1～2)。

SMI診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的符合率為88.2%，敏感性為69.2%，特異性為100%。常規(guī)超聲診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的符合率為79.4%，敏感性為61.5%，特異性為90.5%。

SMI與DSA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的一致性較好(Kappa=0.735，P<0.001)。

SMI檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的ROC曲線下面積為0.81(P=0.001)，表明SMI檢查診斷準(zhǔn)確性良好。

表1 常規(guī)超聲與DSA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞結(jié)果(n=34)

表2 SMI與DSA診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞結(jié)果(n=34)

討 論

大量研究表明頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死發(fā)病的重要原因之一[4]，頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄側(cè)腦梗灶的發(fā)病率達(dá)90%～95%[5-6]。頸動(dòng)脈管腔狹窄程度會(huì)直接影響腦血管血流灌注，與缺血性腦卒中的發(fā)生、病情進(jìn)展及預(yù)后具有相關(guān)性[7]。Wang等[8]研究認(rèn)為頸動(dòng)脈管腔中、重度狹窄是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且會(huì)增加患者病死率，沈卉君等[4]研究也中發(fā)現(xiàn)，腦梗死組頸動(dòng)脈狹窄程度高于健康體檢組。因此，準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度，可以為患者及時(shí)治療及治療方案的選擇提供有效的信息，而彩色多普勒超聲檢查作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度的首選影像學(xué)手段，有助于減少不良腦血管事件的發(fā)生[9]。

目前，診斷頸動(dòng)脈狹窄與閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)即為DSA[10]，對(duì)比劑在頸動(dòng)脈管腔充盈缺損即可診斷為頸動(dòng)脈狹窄，未見(jiàn)明顯充盈即可診斷為閉塞[11]，DSA在血管介入治療時(shí)具有指導(dǎo)作用，但因其有創(chuàng)、造影劑(對(duì)比劑)腎損傷、費(fèi)用較高等原因限制在頸動(dòng)脈狹窄篩查中的應(yīng)用。

SMI技術(shù)是基于彩色多普勒原理發(fā)展起來(lái)的高靈敏度、高分辨率的改進(jìn)型多普勒超聲血流成像技術(shù)，無(wú)需使用超聲造影劑，即可捕捉更低速血流信號(hào)[12]，與常規(guī)彩色多普勒超聲相比，對(duì)較低速血流有更好的敏感度，克服了常規(guī)彩色多普勒超聲因彩色血流信號(hào)外溢而導(dǎo)致狹窄程度評(píng)估的不準(zhǔn)確，可以更準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄并可進(jìn)一步評(píng)估狹窄程度[13]。與DSA檢查相比，SMI檢查為無(wú)創(chuàng)檢查、檢查費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、不需要使用對(duì)比劑，而本研究中著重探討SMI檢查與DSA檢查的一致性，評(píng)估其在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中對(duì)32例患者的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示SMI診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的符合率、敏感性、特異性均優(yōu)于常規(guī)彩色多普勒超聲，且與DSA結(jié)果一致性良好。本研究中DSA與SMI均診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄21條(21/34)，均診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞9條(9/34)，SMI與DSA診斷頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的一致性Kappa值為0.735(P<0.001)。結(jié)果顯示SMI檢查在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者的準(zhǔn)確率較高，與DSA檢查結(jié)果具有較高的一致性，可以將SMI檢查作為評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄、及術(shù)后隨訪的重要檢查手段。本研究中有4條血管DSA診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，SMI診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，分析原因具體如下：

2例患者DSA檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段可見(jiàn)線樣血流信號(hào)，顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈血管閉塞，SMI檢查結(jié)果提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段僅可見(jiàn)纖細(xì)血流信號(hào)，最寬處分別約0.04cm、0.07cm，局部血流速度10～40cm/s，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，該病例未能進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈全程評(píng)估，因此判斷結(jié)果與DSA結(jié)果不完全相符。

1例患者DSA檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始閉塞，病變累及長(zhǎng)度約2cm，閉塞段以遠(yuǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，SMI檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段因強(qiáng)回聲斑塊聲影遮擋管腔結(jié)構(gòu)顯示不清，累及長(zhǎng)度約1.7cm，狹窄以遠(yuǎn)血流通暢，在該病例中因強(qiáng)回聲斑塊聲影遮擋導(dǎo)致SMI未能準(zhǔn)確評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔狹窄程度。

1例患者DSA檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，而SMI檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈起始段通暢，血流束最寬處約0.34cm，血流速度約23cm/s，呈高阻頻譜，這可能與頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段管腔重度狹窄近閉塞，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈起始段壓力增大，而同側(cè)頸外動(dòng)脈因管腔通暢而阻力較低，DSA造影劑更易通過(guò)頸外動(dòng)脈，而造成頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)比劑顯影濃度低，而出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈假性閉塞征象[14]。

SMI與DSA診斷不完全一致的4例患者，有2例患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，2例患者因顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈血管閉塞未予處理，21例重度狹窄中有17例行頸動(dòng)脈支架置入。

綜上所述，SMI檢查診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感性、準(zhǔn)確性較高，且與DSA檢查具有良好的一致性。因此，SMI檢查可以作為判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞首選的篩查影像學(xué)檢查方法，有助于臨床治療方案優(yōu)化。