李 勇 呂樹錚

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)作為治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment-elevation myocardial infarction,STEMI)的首選方案，可以有接近95%的罪犯血管開通率[1-3]。然而盡管心外膜冠狀動脈得以開通， 部分PPCI患者的心肌組織仍未得到最佳血流灌注，這種微血管水平的血運(yùn)重建失敗稱之為無復(fù)流[1-4]。無論是從短期還是從長期來看，無復(fù)流都是急性 STEMI 患者心肌梗死范圍的預(yù)測因子及病死率的獨(dú)立預(yù)測因子[1-4]。預(yù)防無復(fù)流是提高急性 STEMI 患者預(yù)后的關(guān)鍵一步[1-4]。 我們以前的分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)中出現(xiàn)心動過緩是無復(fù)流的危險(xiǎn)因素[5]。我們在臨床可看到部分患者PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的同時(shí)伴有心動過緩，兩者都在再灌注時(shí)出現(xiàn)，臨床過程更加兇險(xiǎn)，所以我們認(rèn)為有必要分析無復(fù)流合并心動過緩的危險(xiǎn)因素。

我們探討首次急性 STEMI患者行PPCI發(fā)生無復(fù)流合并心動過緩的危險(xiǎn)因素以圖提高急性 STEMI 患者的預(yù)后。

資料與方法

1.研究對象 選取2007年1月至2010年10月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心急診重癥監(jiān)護(hù)室，連續(xù)收治的起病12h以內(nèi)行PPCI術(shù)的首次急性 STEMI患者448例。其中男性368例，女性80例，平均年齡(57.3±11.6)歲。其中前壁心肌梗死207例，前、下壁心肌梗死11例；下壁心肌梗死56例，下、后壁心肌梗死65例，下壁、后壁、右心室心肌梗死94例，下、側(cè)后壁心肌梗死11例，高側(cè)壁、后壁心肌梗死3例，高側(cè)壁、前側(cè)壁心肌梗死1例。使用冠狀動脈造影作為無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)PPCI術(shù)后梗死相關(guān)動脈前向血流的TIMI血流分級分為無復(fù)流合并心動過緩組(20例， TIMI血流分級0～2級合并術(shù)中心動過緩)和對照組(428例)[7]。血管造影無復(fù)流被定義為PPCI術(shù)中的TIMI血流分級0～2級。術(shù)中發(fā)生心動過緩定義為術(shù)前心率≥60次/min，術(shù)中心率持續(xù)性或一過性<60次/min。心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為梗死相關(guān)動脈完全閉塞；1級為少量造影劑能通過阻塞部位，但不能灌注遠(yuǎn)端的血管床；2級為血液通過梗死相關(guān)動脈的整個(gè)遠(yuǎn)端血管床，但與正常動脈相比血流延遲；3級為梗死相關(guān)動脈血流恢復(fù)正常。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肌肌鈣蛋白I>99% 參考值上限。②首次急性 STEMI患者，即缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥20 min，含服硝酸甘油無效，2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或相連的2個(gè)或2個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；③心肌缺血持續(xù)時(shí)間≥20 min，距PPCI時(shí)間<12 h，所有患者均于發(fā)病12 h內(nèi)行PPCI；④年齡≥18歲且≤80歲的男性及非妊娠期女性。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往罹患心肌梗死或行冠狀動脈PCI 者；②心肌梗死后已行靜脈溶栓者。③合并心臟破裂、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥；④合并肺栓塞、主動脈夾層、播散性血管內(nèi)凝血、急性腦血管病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及肝、腎功能明顯異常者。

所有患者在急診冠狀動脈造影前口服300mg 阿司匹林及300～600mg波立維并且靜推3 000～5 000u普通肝素。全部簽署手術(shù)同意書。

2.冠狀動脈造影 采用Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影，取2個(gè)或2個(gè)以上體位投照，造影結(jié)果由2名介入醫(yī)師在不知道患者分組的情況下進(jìn)行形態(tài)分析。

3.觀察指標(biāo) 包括年齡、性別、心絞痛史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院前是否服用鈣離子拮抗劑、入院前是否服用ACEI/ARB藥物、入院前是否服用β受體拮抗劑、單/多支血管病變、罪犯血管位置、罪犯血管完全閉塞、術(shù)前發(fā)生心室顫動、術(shù)中發(fā)生心室顫動、術(shù)前發(fā)生室性心動過速、術(shù)中發(fā)生室性心動過速、術(shù)前發(fā)生心動過緩、發(fā)生心肌梗死距PPCI的時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、HDL-C、LDL-C、TC、TG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原、尿素、肌酐、尿酸、血鉀、血糖、WBC數(shù)量、中性粒細(xì)胞百分比及HGB水平，共33項(xiàng)。其中HDL-C、LDL-C、TC、TG及HbA1c于次日空腹抽血，其他指標(biāo)均于心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)到達(dá)急診危重癥中心時(shí)抽血。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；先用單因素分析篩選可能與無復(fù)流合并心動過緩相關(guān)的因素；再將單因素分析結(jié)果顯示可能相關(guān)的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析無復(fù)流合并心動過緩的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中無復(fù)流合并心動過緩的發(fā)生率為4.46%(20/448)。

1.兩組臨床資料比較和單因素Logistic回歸分析 兩組患者的罪犯血管完全閉塞、罪犯血管是前降支、罪犯血管是右冠狀動脈、年齡、WBC、中性粒細(xì)胞百分比和HGB等參數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.多因素Logistic回歸分析 對罪犯血管完全閉塞、罪犯血管是前降支、罪犯血管是右冠狀動脈、年齡、WBC、中性粒細(xì)胞百分比和HGB 7項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的為罪犯血管完全閉塞和罪犯血管是右冠狀動脈(P<0.05)，可作為預(yù)測PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流合并心動過緩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

討 論

無復(fù)流現(xiàn)象的主要病理生理機(jī)制復(fù)雜，主要包括遠(yuǎn)端動脈栓塞、缺血再灌注損傷、固有的冠狀動脈微循環(huán)障礙及個(gè)體易感性等[3]；本研究我們探討首次急性 STEMI患者PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流合并心動過緩的危險(xiǎn)因素。診斷無復(fù)流的方法為臨床常用的冠狀動脈造影[8]。無復(fù)流現(xiàn)象合并心動過緩的發(fā)生率為4.5%(20/448)，罪犯血管完全閉塞和罪犯血管是右冠狀動脈可作為預(yù)測首次急性 STEMI 患者PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流合并心動過緩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者一般資料

罪犯血管完全閉塞易于發(fā)生無復(fù)流。無復(fù)流現(xiàn)象的主要病理生理機(jī)制之一是遠(yuǎn)端動脈栓塞[3，9-10]， STEMI患者冠狀動脈閉塞45 min內(nèi)出現(xiàn)無復(fù)流的主要原因?yàn)槲⒀ǎ跔顒用}閉塞45 min之后出現(xiàn)無復(fù)流的主要原因?yàn)槿毖俟嘧p傷，微血栓仍參與其中[9-10]。無復(fù)流可發(fā)生在PCI的任一時(shí)刻，但通常發(fā)生在球囊擴(kuò)張或支架釋放當(dāng)時(shí)，可能是因?yàn)榇藭r(shí)會產(chǎn)生較多血栓脫落而導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞[11]。我們常用的TIMI血栓分級為：0級為無血栓；1級為管腔顯影模糊；2級為明確的血栓，但<1/2血管直徑；3級為明確的血栓，1/2～2倍血管直徑；4級為明確的血栓，>2倍血管直徑；5級為罪犯血管完全閉塞。罪犯血管完全閉塞為最高級別，本研究中罪犯血管完全閉塞共283例，占63.2%。

表2 危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

罪犯血管完全閉塞易于發(fā)生心動過緩。另外再灌注心律失常只有在再灌注條件下才能產(chǎn)生，因此可以作為冠狀動脈再通的無創(chuàng)性指標(biāo)。但是，很多學(xué)者認(rèn)為冠狀動脈大血管再通后微栓子脫落，引起微血管功能障礙致微循環(huán)持續(xù)性缺血，再灌注心律失常是微循環(huán)持續(xù)性缺血的指標(biāo)，因此再灌注心律失常既可視為冠狀動脈再通的指標(biāo)，也可能是微循環(huán)灌注損傷也就是無復(fù)流現(xiàn)象的表現(xiàn)[12]。所以說罪犯血管完全閉塞的患者血栓負(fù)荷重，再灌注時(shí)反應(yīng)強(qiáng)烈，易于發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，易于出現(xiàn)再灌注心律失常，其中包括心動過緩。

罪犯血管是右冠狀動脈的患者PPCI術(shù)中易于發(fā)生心動過緩。一方面由于右冠狀動脈多給竇房結(jié)供血。缺血再灌注可誘導(dǎo)竇房結(jié)細(xì)胞凋亡[13],因此右冠狀動脈損傷后患者發(fā)生心動過緩的概率較多。另一方面由于右冠狀動脈的分布范圍的心肌有豐富的迷走神經(jīng)纖維，再灌注后導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性上升，交感神經(jīng)興奮性減弱，通過Bezold-Jarisch反射引起心動過緩，多伴有外周血管擴(kuò)張、血壓下降[14-15]。術(shù)中發(fā)生心動過緩可誘發(fā)冠狀動脈收縮，易于發(fā)生無復(fù)流。本研究中術(shù)中發(fā)生心動過緩共105例，其中竇性心動過緩56例，交界性逸搏心律9例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，未明確描述性質(zhì)的36例，竇性心動過緩占明確描述性質(zhì)的81%(56/69)。下壁心肌梗死經(jīng)常出現(xiàn)短暫的竇性心動過緩，是由于迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)導(dǎo)致 Bezold-Jarisch 反射引起的，這種現(xiàn)象用下壁迷走神經(jīng)占優(yōu)勢來解釋[16]。Dawes在20世紀(jì)中葉描述的當(dāng)今Bezold-Jarisch反射意味著：由于心臟感受器興奮引起的反射，表現(xiàn)為心率減慢、血管舒張、血壓下降[14]。心肌缺血和再灌注均能夠引起迷走神經(jīng)活動增強(qiáng)而誘發(fā)Bezold-Jarisch 反射[17]。乙酰膽堿作為副交感神經(jīng)的神經(jīng)介質(zhì)，是內(nèi)皮依賴性血管舒張劑,在內(nèi)皮功能正常的時(shí)候可引起血管舒張[18]，該效應(yīng)的產(chǎn)生主要是因?yàn)橐阴Ｄ憠A誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮[19]；但對于血管內(nèi)皮細(xì)胞缺失或功能障礙的患者, 乙酰膽堿誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一氧化氮量明顯減少，一旦少于內(nèi)皮素分泌量,則誘發(fā)冠狀動脈收縮[18，20-21]，易于發(fā)生無復(fù)流，應(yīng)用副交感神經(jīng)阻滯劑如阿托品則可抑制上述反應(yīng)。因此，評價(jià)罪犯血管是右冠狀動脈的患者在PPCI術(shù)前有無必要使用副交感神經(jīng)阻滯劑如阿托品等來預(yù)防無復(fù)流合并心動過緩將是我們下一步的工作。

綜上所述，罪犯血管完全閉塞和罪犯血管是右冠狀動脈可作為預(yù)測首次急性 STEM 患者PPCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流合并心動過緩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。