超藥品說明書用藥，亦稱超范圍用藥，是指藥品的給藥劑量、給藥途徑、適應(yīng)證以及適應(yīng)人群等超出藥品監(jiān)督管理部門說明書的規(guī)定范圍之外[1]。有研究顯示，國外的超藥品說明書用藥在實際用藥情況中比例高達7.50%～40.00%，而在國內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)中，該情況在臨床處方中亦可達到20.00%的發(fā)生率，其中覆蓋了抗感染、皮膚疾病等多方面用藥。然而，此類用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且無相關(guān)法律條例可供依據(jù)參考，若出現(xiàn)嚴重后果，不僅損傷患者的生命健康，也會導(dǎo)致患者維權(quán)困難，難以解決醫(yī)療賠償相關(guān)問題[2]。本研究對珠海市某三甲醫(yī)院皮膚科門診超說明書處方用藥情況進行統(tǒng)計及整理，以期為臨床規(guī)范用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取珠海市某三甲醫(yī)院皮膚科2017年5—10月的門診處方共計27 000張。

1.2 研究方法 分析處方的用法用量、適應(yīng)證范圍等內(nèi)容，與國家藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書的用藥標準進行比對及分析，統(tǒng)計處方中超說明書的用藥情況。逐條對比處方中的用藥記錄與說明書比較，若有超出標準用藥范圍，則視為存在超藥品說明書用藥情況，統(tǒng)計其類型及數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計指標 ①統(tǒng)計處方中超說明書用藥比例；②比較處方超說明書用藥類型及典型處方；③藥品分布情況。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥比例 在抽樣的27 000張?zhí)幏?3 625條用藥記錄中，有4736張?zhí)幏缴婕俺f明書用藥，占總計數(shù)量的17.54%；共有14 829條用藥記錄有超說明書用藥，占20.14%。

2.2 超說明書用藥類型及典型處方 4736張超說明書用藥處方中，涉及了超適應(yīng)證、給藥途徑改變、超劑量及超頻次四種超說明書用藥類型。其中，超適應(yīng)證用藥主要見于注射用鹽酸博來霉素、螺內(nèi)酯及復(fù)方甘草酸苷片；給藥途徑改變主要見于制霉菌素片及碳酸氫鈉口服片；超劑量用藥主要見于氯苯那敏；超頻次用藥主要見于復(fù)方氟米松乳膏及頭孢克肟分散片。見表1。

2.3 超適應(yīng)證處方藥品分布情況 1811張超適應(yīng)證處方中，排名前三種的藥品分別為復(fù)方甘草酸苷片、雷公藤多苷、鹽酸博來霉素，其余超適應(yīng)證使用見于甘草鋅顆粒、白芍總苷膠囊、雙嘧達莫片、甲氨蝶呤片等。見表2。

表1 4736張超說明書用藥類型及典型處方

表2 1811張超適應(yīng)證處方的藥品分布情況

3 討論

在本研究抽取的27 000張?zhí)幏?3 625條用藥記錄中，有4736張涉及超說明書用藥，共14 829條用藥記錄有超說明書用藥情況，涉及了超適應(yīng)證、給藥途徑改變、超劑量及超頻次四種超說明書用藥類型；其中，超適應(yīng)證用藥最多，有1811張超說明書用藥處方，占總數(shù)的38.24%；給藥途徑改變位列第二，涉及 1604張?zhí)幏?，?33.87%；超劑量用藥有782張超說明書用藥處方，占總數(shù)的 16.51%；超頻次用藥涵蓋539張超說明書處方，占11.38%，超適應(yīng)證用藥情況主要見于雷公藤多苷、鹽酸博來霉素、復(fù)方甘草酸苷片。復(fù)方甘草酸苷片超適應(yīng)證用藥記錄最多，占47.05%，其是由甘草酸苷、甘草酸單銨鹽、甘氨酸及蛋氨酸組成的復(fù)方制劑，具有抑制炎癥因子及致敏因子的作用，可用于治療慢性肝病、濕疹、皮膚炎、斑禿等，皮膚科常用于治療蕁麻疹、銀屑病、白癜風(fēng)等，亦可起到穩(wěn)定病情的效果，但該藥物容易引起假性醛固酮癥，使用時應(yīng)注意觀察患者的血鉀水平[3]。雷公藤多苷超適應(yīng)證用藥記錄占18.17%，排名第二，其為中藥雷公藤的提取成分，具有抗炎、抑制細胞免疫及體液免疫的功能，臨床上多用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征等，皮膚科也有用于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、結(jié)締組織疾病的治療，療效確切且穩(wěn)定，但由于其臨床用藥劑量較大，故容易引起胃腸道反應(yīng)、生殖系統(tǒng)損傷等不良反應(yīng)。鹽酸博來霉素超適應(yīng)證用藥記錄排第三，臨床上通常將其用于抗腫瘤治療，由于其可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞萎縮凋亡，該院皮膚科亦將其注射用于皮膚血管瘤的治療，療效顯著；但需要注意的是，使用過程中應(yīng)謹慎控制用量與頻次，警惕肺纖維化、間質(zhì)性疾病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

給藥途徑改變主要見于制霉菌素片及碳酸氫鈉口服片。制霉菌素片是一種抗霉菌的抗生素，可與真菌細胞膜上的甾醇相結(jié)合，致細胞膜通透性改變，使細胞內(nèi)容物漏出而死亡，臨床常口服用于治療消化道念珠菌病，皮膚科亦作外搽用鵝口瘡，療效穩(wěn)定而確切[5]；碳酸氫鈉口服片外搽可改善口腔酸性環(huán)境，通過增大口腔pH值以達到抑菌的目的，有時與制霉菌素片聯(lián)用外搽治療鵝口瘡，但改變其給藥途徑，可破壞藥物釋放、吸收機制，易產(chǎn)生療效不顯著、不良反應(yīng)發(fā)生率高等弊端，故一般不將該方法作為首選。

超劑量用藥主要見于氯苯那敏。在 1例成年蟲咬傷患者的用藥過程中，處方使用氯苯那敏片，從說明書上“每次4 mg，每日3次”的口服用量，改為“每次8 mg，每日3次”。氯苯那敏片是一種強效抗組胺藥物，片面追求療效而加大藥物劑量，可顯著增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率，輕者有口干、眩暈、惡心等不良反應(yīng)，重者可有因急性中毒出現(xiàn)中樞抑制或興奮，處理不當可造成呼吸衰竭，后果嚴重[6]。

超頻次用藥主要見于復(fù)方氟米乳膏及頭孢克肟分散片。頭孢克圬分散片由于其具有強效的廣譜抗菌作用，在皮膚科常用于膿皰瘡的抗感染治療。本研究抽樣的超說明書處方中，將“每日 2次”的用法改為“每日3次”，但由于血漿半衰期為3～4 h，且主要經(jīng)腎排出，超頻次的使用不僅無異于增強療效，還會引起體內(nèi)蓄積作用，造成腎功能損傷等不良后果[7]；復(fù)方氟米松乳膏是一種甾類局部用藥，具有顯著的抗炎、抗過敏作用，可用于濕疹、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等多種皮膚病的治療，在臨床應(yīng)用中為追求起效迅速，常將使用頻次由“每日 2次”改為“每日3次”，此種用藥用法的改變在成人病例中影響甚微，但在兒童病例中，由于兒童皮膚薄嫩、屏障功能弱，藥物可通過皮膚大量吸收入機體，大大增加了痤瘡樣皮炎、毛囊炎、口周皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴重者亦會引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎[8]。

綜上所述，該院皮膚科超說明書用藥普遍，有必要降低超說明書用藥發(fā)生率，應(yīng)在充分考慮患者年齡、病情、整體健康狀況及藥物適應(yīng)證、禁忌證、藥代動力學(xué)等情況下，謹慎用藥。