銀川市公立醫(yī)院改革方案中明確提出著力構(gòu)建分級診療制度，通過一系列政策指導(dǎo)與制度規(guī)劃安排，最終達(dá)到緩解大醫(yī)院看病“人滿為患”的現(xiàn)狀，促使患者合理分流，建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。目前，隨著生活水平不斷提高，社區(qū)居民對醫(yī)療需求的要求更高，患病后去“大醫(yī)院”就診意愿較高，卻較少至基層醫(yī)療機構(gòu)[1]。然而其與實施分級診療制度的目的相違背，阻礙了分級診療制度的建立。本研究以寧夏某三甲醫(yī)院為核心的“3-2-1”醫(yī)療聯(lián)合體模式下的患者為研究對象，在對其基本人口學(xué)特征分析基礎(chǔ)上，探討患者對醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知情況以及雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)首診工作實施的開展情況，為完善寧夏“3-2-1”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取以寧夏某三甲醫(yī)院為核心的“3-2-1”醫(yī)聯(lián)體模式下的患者作為問卷調(diào)查對象，采取單純隨機抽樣方式共獲得有效問卷151份。

1.2 研究方法 采用頻數(shù)與構(gòu)成比方法描述患者的人口學(xué)特征及對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況。本課題組自行設(shè)計《區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體知曉度調(diào)查問卷——以患者為對象》，該問卷包括兩部分內(nèi)容：①患者的一般情況：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等；②患者對醫(yī)聯(lián)體的了解程度及認(rèn)同感情況。

表1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者的人口學(xué)特征

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學(xué)特征 151例調(diào)查對象中，男56例（37.09%），女95例（62.91%）；年齡主要集中在21～30歲，占47.02%；文化程度為本科為主，占36.42%；已婚患者最多，占64.90%；工作單位以行政、事業(yè)單位為主，占31.13%；月收入集中在3000～5000元，占41.06%；所有患者均參加醫(yī)療保險，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者占48.34%，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者占51.66%；離患者居住地最近的醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，占43.71%。具體情況見表1。

2.2 患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知情況

2.2.1 患者對醫(yī)聯(lián)體的了解程度 患者對醫(yī)聯(lián)體的了解度只有25.16%，持不確定態(tài)度的患者最多，占36.42%，表示不了解的占 35.10%，見表 2。而患者對醫(yī)聯(lián)體的了解主要從廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)中獲取，其次為家人或朋友、醫(yī)院或其衛(wèi)生技術(shù)人員，見圖1。

2.2.2 患者對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注程度 患者對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注度僅為24.5%，見表3?？傮w看來，患者對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注度較低，且對醫(yī)聯(lián)體的概念較模糊。

2.2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度 患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度為 45.69%，其中，對醫(yī)聯(lián)體表示非常認(rèn)可占6.62%，認(rèn)可占39.07%，不認(rèn)可占2.65%，非常不認(rèn)可占1.32%，不確定占50.33%，見表4。總體來看，患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度不高。

圖1 151例患者對醫(yī)聯(lián)體了解的途徑

表2 151例患者對醫(yī)聯(lián)體的了解程度

表3 151例患者對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注程度

表4 151例患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可度

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的實施情況

2.3.1 患者對雙向轉(zhuǎn)診制度的了解程度 為了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的實施情況，特對患者對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度進行調(diào)查，調(diào)查分析結(jié)果如下：患者對于雙向轉(zhuǎn)診制度的了解度為22.52%，對雙向轉(zhuǎn)診的了解度較低，見表5。

2.3.2 患者對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可程度 患者對于雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可也是我國雙向轉(zhuǎn)診能順利實施的基本條件。調(diào)查顯示，患者對雙向轉(zhuǎn)診制度的總體認(rèn)可度為 35.1%，其中對醫(yī)聯(lián)體表示非常認(rèn)可占6.62%，認(rèn)可占28.48%，不認(rèn)可占1.99%，非常不認(rèn)可占 1.32%，對雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)可度表示不確定占61.59%，見表6。

表5 151例患者對于雙向轉(zhuǎn)診制度的了解程度

表6 151例患者對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)可程度

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者雙向轉(zhuǎn)診情況 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)診意愿方面，66.89%的患者表示轉(zhuǎn)診應(yīng)該由醫(yī)師決定，33.11%的患者表示轉(zhuǎn)診應(yīng)由患者自身決定；在近1年的轉(zhuǎn)診經(jīng)歷中，80.79%的患者無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，這可能與患者自身健康狀況、所患疾病種類以及患者就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)，另 19.2%的患的者在近1年內(nèi)有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，但轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的患者僅有2例，在這部分患者中，其中41.38%的患者表示對于轉(zhuǎn)診額外收費可以接受，58.62%的患者不能接受轉(zhuǎn)診額外收費；24.14%的患者認(rèn)為轉(zhuǎn)診方便，41.38%的患者表示轉(zhuǎn)診比較方便，34.48%的患者表示轉(zhuǎn)診不方便；27.59%的患者表示轉(zhuǎn)診是因醫(yī)師口頭建議，48.28%的患者表示轉(zhuǎn)診是通過相應(yīng)轉(zhuǎn)診程序，24.14%的患者表示是自己要求轉(zhuǎn)診；68.97%的患者表示轉(zhuǎn)診有轉(zhuǎn)診單，31.03%的患者表示轉(zhuǎn)診沒有轉(zhuǎn)診單。見表7。

表7 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)151例患者雙向轉(zhuǎn)診情況

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)首診的實施情況

2.4.1 患者對于社區(qū)首診制的了解程度 患者對社區(qū)首診制的了解程度為23.84%，表示不確定占19.87%，不了解占46.36%，完全不了解占9.93%，見表8。

表8 151例患者對于社區(qū)首診制的了解程度

2.4.2 患者對于社區(qū)首診制的認(rèn)可程度 患者對社區(qū)首診制的認(rèn)可度為33.11%，見表9。

表9 151例患者對于社區(qū)首診制的認(rèn)可程度

2.4.3 對于多發(fā)病、常見病患者首選就診機構(gòu) 對于多發(fā)病、常見病，患者首選的就診機構(gòu)為三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，其次為二級醫(yī)院，見表 10。對于患者首選就診機構(gòu)的原因，主要為方便就診，其次為診療水平高，見圖2。

表10 151例患者對于多發(fā)病、常見病首選就診機構(gòu)

3 討論

圖2 151例患者首選就診機構(gòu)的原因

根據(jù)患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然目前對醫(yī)聯(lián)體的了解形式多種多樣，但患者對醫(yī)聯(lián)體的了解度僅為 25.16%；關(guān)注度為 24.5%；認(rèn)可度為45.69%，均較低。由于缺乏科學(xué)的引導(dǎo)，患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度直接影響了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源的利用，不僅不利于患者有序就醫(yī)及社區(qū)首診制的發(fā)展，還會影響醫(yī)聯(lián)體運行與發(fā)展，最終導(dǎo)致分級診療效果不顯著。另外，較高的認(rèn)知度可使患者就診時選擇最適合自己的就診方式，節(jié)約就診時間，避免不必要的醫(yī)療資源浪費，使患者獲得更好的服務(wù)。

隨著社會發(fā)展，經(jīng)濟增長，人們生活水平提高，對自身的健康也越來越重視，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療條件太差，導(dǎo)致人們就醫(yī)首選大醫(yī)院。本調(diào)查結(jié)果顯示，患者對于雙向轉(zhuǎn)診不認(rèn)可，僅占3.31%。在近1年的轉(zhuǎn)診經(jīng)歷中，轉(zhuǎn)診患者也是上轉(zhuǎn)的多，下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅占1.32%。整體而言，患者對雙向轉(zhuǎn)診還是有期待的。

目前，寧夏銀川市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體呈現(xiàn)的是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力差，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的宣傳力度不夠，反而加重宣傳醫(yī)院的醫(yī)療水平，導(dǎo)致患者盲目崇拜大醫(yī)院。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，患者對社區(qū)首診制的了解度為23.84%，認(rèn)可度為33.11%，且63.58%患者表示不能接受強制社區(qū)首診。通過訪談了解到，導(dǎo)致患者選擇醫(yī)療機構(gòu)首診的主要原因是醫(yī)院規(guī)模大小、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療費用以及醫(yī)護人員的態(tài)度?？梢?，目前患者對于就診質(zhì)量的要求較高，但目前以寧夏某三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體成立時間不久，處于探索階段，各項措施還不成熟，三級醫(yī)院的優(yōu)勢明顯高于其他醫(yī)療機構(gòu)，盡管三級醫(yī)院定期會對口幫扶社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，如開展講座、進行人才培訓(xùn)等，但基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的醫(yī)療水平仍未得到明顯提升[2]。目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)存在多種問題，導(dǎo)致患者對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的信任感急劇下降，認(rèn)為在社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診會耽誤病情，有病總先去大醫(yī)院就診，同時大部分社區(qū)居民觀念陳舊，對健康并未有正確認(rèn)知，認(rèn)為患病之后才能去醫(yī)院就診，而對于保健預(yù)防方面不夠重視，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體實施效果并不理想[3]。

針對如何改變患者就醫(yī)觀念，彌補患者對醫(yī)療知識的欠缺，各級部門也應(yīng)該通過多種渠道加強對醫(yī)聯(lián)體的宣傳，豐富宣傳方式和手段，例如通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報刊等多媒體形式對社區(qū)居民進行宣傳，使其認(rèn)識到醫(yī)聯(lián)體的實施給老百姓帶來的便利，從而使患者合理選擇就醫(yī)[4-5]。

為提高社區(qū)首診普及率，主要從以下三個方面進行：三級醫(yī)院可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立購物通道，患者在三級醫(yī)院能夠購買的藥品同樣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能買到，增強醫(yī)患雙方合理用藥觀念。鼓勵民營醫(yī)院在社區(qū)建立大藥房，來補充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品不足，同時開通醫(yī)療保險就診卡刷卡業(yè)務(wù)，建立有效的、良性的合作機制，互惠互利。②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)改變傳統(tǒng)觀念，不以利益為導(dǎo)向，以患者健康為基準(zhǔn)，使患者逐漸形成就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的理念。③宣傳醫(yī)療保險新政策。結(jié)合醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)建，利用多媒體形式（微信公眾號、電視等）對醫(yī)療保險政策進行宣傳，鼓勵引導(dǎo)患者充分了解醫(yī)療保險政策，使患者轉(zhuǎn)變觀念先去基層就診，如有需要，再經(jīng)轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，醫(yī)療保險的報銷比例會比較高，享受醫(yī)療保險政策帶來的實惠。

綜上所述，衛(wèi)生行政機構(gòu)應(yīng)積極采取有效措施，動員社會各界力量，加大宣傳推廣力度，提高患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，緩解居民“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀[6]。