張濤 李定云 賴(lài)家駿

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（LTME）與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌的療效。方法：回顧性分析2013年9月-2017年4月術(shù)前經(jīng)本院病理確診為原發(fā)性低位直腸癌患者198例的臨床資料，按照不同手術(shù)方法將其分為試驗(yàn)組（LTME）122例和對(duì)照組（傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)）76例。比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥、近期療效、肛門(mén)功能情況，分析影響LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、病灶與遠(yuǎn)切緣距離均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后住院、切口愈合、肛門(mén)排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.11%，低于對(duì)照組的19.74%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均隨訪1年，試驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、肛門(mén)功能Kirwan分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LTME患者的局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤直徑、病灶距肛緣距離、病灶與遠(yuǎn)切緣距離、分化程度、病理類(lèi)型、術(shù)后放化療、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)（P<0.05），且以上因素均為影響直腸癌患者LTME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)在治療低位直腸癌的操作過(guò)程中具有出血少、分離明確、視野清晰的優(yōu)勢(shì)，可作為臨床治療低位直腸癌的首選方案。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)； 傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)； 低位直腸癌

【Abstract】 Objective：To observe the effect of laparoscopic total mesorectal excision（LTME） and conventional rectal cancer radical surgery for low rectal cancer.Method：The clinical data of 198 patients with primary low rectal cancer diagnosed by pathology in our hospital from September 2013 to April 2017 were analyzed retrospectively.According to different surgical methods，they were divided into 122 cases of experimental group（LTME） and 76 cases of control group（traditional rectal cancer radical operation）.The operation condition，postoperative condition，complications，short-term curative effect and anal function of two groups were compared，and the factors influencing postoperative local recurrence of LTME patients were analyzed.Result：The operative time，distance between lesion and distant incisal margin in experimental group were longer than those of control group，the intraoperative blood loss，lymph node clearance，hospitalization time，incision healing time and anal exhaust time were less than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in experimental group was 13.11%，lower than 19.74% in control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.They were followed up for 1 year，the local recurrence rate in experimental group was lower than that of control group（P<0.05），and the survival rate，distant metastasis rate and Kirwan classification of anal function between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The local recurrence of LTME was mainly related to the diameter of the tumor，the distance from the lesion to the anal margin，the distance between the focus and the distal margin，the degree of differentiation， the pathological type，the postoperative radiotherapy and chemotherapy， and the distant metastasis（P<0.05），and all the above factors were independent risk factors for local recurrence after rectal cancer patients underwent LTME（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic total mesorectal excision has the advantages of less bleeding，clear separation and clear vision in treatment of low rectal cancer，can be used as the first choice for clinical treatment of low rectal cancer.

【Key words】 Laparoscopic total mesorectal excision； Conventional rectal cancer radical surgery； Low rectal cancer

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.031

近年來(lái)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約占大腸癌總發(fā)病率的2/3，是常見(jiàn)的惡性癌癥[1-2]。低位直腸癌是指癌癥病灶距肛管齒狀線小于5 cm的直腸癌，其主要治療目的是根治癌癥病灶并保留患者的肛門(mén)功能[3]，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)包括Miles術(shù)（5 cm以內(nèi)的直腸癌）、Dixon術(shù)（5 cm以外的直腸癌）等，但隨著人們生活水平提升，多數(shù)患者對(duì)治療過(guò)程及療效等方面提出了更高的要求，致使提高患者的滿意度和療效成為治療低位直腸癌的關(guān)鍵。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（LTME）是近年發(fā)展起來(lái)的切除直腸癌癥病灶的手術(shù)方式[4]，其能夠抵達(dá)狹窄的小盆骨，對(duì)直腸做局部放大切除，降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高患者的總生存，并在國(guó)外逐漸成為直腸癌手術(shù)所遵循的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但LTME術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備和醫(yī)師操作要求較高[6]，目前我國(guó)開(kāi)展LTME術(shù)治療低位直腸癌還不普遍。本研究通過(guò)回顧性分析198例確診為低位直腸癌并實(shí)施手術(shù)的患者病例資料，分析對(duì)比LTME術(shù)與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌的手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥、肛門(mén)功能，通過(guò)1年隨訪，比較LTME術(shù)與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)治療低位直腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存率等近期療效情況，并對(duì)影響LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，為L(zhǎng)TME手術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年9月-2017年4月術(shù)前經(jīng)本院病理確診為原發(fā)性低位直腸癌的患者的臨床資料，均符合《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》中關(guān)于結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證、無(wú)腹水、無(wú)下腹部手術(shù)病史；病灶距肛管齒狀線小于5 cm；術(shù)前未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；嚴(yán)格遵循手術(shù)原則、病情及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；因腫瘤出血、穿孔、梗阻進(jìn)行急診手術(shù)者；患有精神疾病、其他腫瘤疾病、妊娠期等特殊患者。共納入198例患者，按照不同手術(shù)方法將其分為試驗(yàn)組（LTME）122例和對(duì)照組（傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)）76例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 術(shù)前對(duì)患者均進(jìn)行凝血、感染指標(biāo)及下腹部CT或MRI檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前1 d患者均對(duì)腸道進(jìn)行清理[8-9]。（1）試驗(yàn)組采用LTME術(shù)，患者全麻，控制氣腹壓為12～15 mm Hg置入Trocar，選取患者右鎖骨中線與兩髂前上棘連線1/3處作操作孔，臍下0.5 cm處作輔助孔，臍上0.5 cm處作觀察孔[10]。在Trocar條件下電鏟分離乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)腸系膜根部和附近淋巴結(jié)進(jìn)行切斷處理。骶前沿骶前間隙及直腸前間隙游離直腸，完整切除遠(yuǎn)端直腸系膜，然后采取Miles術(shù)切除病變。（2）對(duì)照組予以常規(guī)直腸癌根治術(shù)，以上均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行隨訪，對(duì)患者進(jìn)行體格、腹部超聲、CT及結(jié)腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥、近期療效、肛門(mén)功能情況，分析影響LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素。其中手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴清除數(shù)、病灶與遠(yuǎn)切緣距離；術(shù)后情況包括術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間；近期療效包括隨訪1年的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率，生存率=生存患者例數(shù)/總例數(shù)×100%；于術(shù)后第3天采用Kirwan肛門(mén)功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)，控便良好；Ⅱ級(jí)，無(wú)法控制排氣；Ⅲ級(jí)，偶爾糞便污染[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸分析LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、病灶與遠(yuǎn)切緣距離均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后住院、切口愈合、肛門(mén)排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及近期療效比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥包括肺炎4例，切口脂肪液化、肛門(mén)疼痛各3例，切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔盆腔膿腫、尿潴留、血栓各1例。對(duì)照組并發(fā)癥包括肺炎6例，切口脂肪液化及感染4例，肛門(mén)疼痛3例，尿潴留、腸梗阻、吻合口瘺、切口疝各1例；其中1例患者同時(shí)合并肺炎及腸梗阻，1例患者同時(shí)合并切口感染及肛門(mén)疼痛。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均進(jìn)行1年隨訪，截止至2018年4月，試驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后肛門(mén)功能比較 兩組術(shù)后肛門(mén)功能Kirwan分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.42，P>0.05），見(jiàn)表5。

2.6 影響LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的單因素分析 LTME患者的局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤直徑、病灶距肛緣距離、病灶與遠(yuǎn)切緣距離、分化程度、病理類(lèi)型、術(shù)后放化療、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)（P<0.05），與性別、年齡、腫瘤分期、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Kirwan分級(jí)無(wú)關(guān)（P>0.05），見(jiàn)表6。

2.7 影響LTME患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析 Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、病灶距肛緣距離、病灶與遠(yuǎn)切緣距離、分化程度、病理類(lèi)型、術(shù)后放化療和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為影響直腸癌LTME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

目前手術(shù)治療仍是根治直腸癌的有效途徑[12]，但傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)對(duì)局部腫瘤控制效果較差[13]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，LTME已逐漸成為臨床治療低位直腸癌的首選方式，該方式是建立在盆筋膜臟層與壁層共處同一平面[14]，且必須保持切除直腸腫瘤及微小癌灶的直腸系膜后，盆筋膜臟層完整無(wú)破損，因此對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低位直腸癌，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的特點(diǎn)，已得到全球范圍內(nèi)的認(rèn)可，而對(duì)于病灶較大以及擴(kuò)散到周?chē)K器的患者，該手術(shù)方式的治療意義不大[15]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、病灶與遠(yuǎn)切緣距離均長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后住院、切口愈合、肛門(mén)排氣時(shí)間均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這同劉紅光[16]的研究結(jié)果相符，說(shuō)明LTME治療低位直腸癌能有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，并能夠減少手術(shù)中的出血量，提高患者的滿意度。主要原因可能是腹腔鏡能夠開(kāi)闊主刀醫(yī)師的操作視野，使電刀對(duì)患者病灶進(jìn)行操作的過(guò)程中減少傷害，從而避免大量出血，保證了患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展順利，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，這也是試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的主要原因之一。兩組均進(jìn)行1年隨訪，試驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、肛門(mén)功能Kirwan分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這提示LTME與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)的近期療效差距不大，但較其他方面更優(yōu)于傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)，值得在臨床中推廣使用[17-18]。

直腸癌是世界常見(jiàn)癌癥之一，目前國(guó)內(nèi)對(duì)傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)的局部復(fù)發(fā)因素分析較多，有研究表明：傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為15%～65%，對(duì)影響LTME術(shù)局部復(fù)發(fā)因素的分析較少[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的局部復(fù)發(fā)率僅為5.74%顯著低于對(duì)照組的15.79%（P<0.05），這與張金書(shū)[20]研究顯示：TME術(shù)治療直腸癌的臨床研究局部復(fù)發(fā)率僅為5.04%相互一致。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑、病灶距肛緣距離、病灶與遠(yuǎn)切緣距離、分化程度、病理類(lèi)型、術(shù)后放化療、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均是影響LTME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素（P<0.05），其中病灶距肛緣距離≥3 cm的下端直腸癌，清除不夠徹底，比較容易在手術(shù)過(guò)程中對(duì)周?chē)M織造成傷害，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高。

綜上所述，LTME術(shù)在治療低位直腸癌的操作過(guò)程中具有出血少、分離明確、視野清晰的優(yōu)勢(shì)，采用電刀進(jìn)行操作，不僅能減輕患者的疼痛感，縮短術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間，還能有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但LTME術(shù)治療低位直腸癌也存在一些不足，如手術(shù)設(shè)備昂貴、操作相對(duì)復(fù)雜，從而加重了患者醫(yī)療費(fèi)用?？傊琇TME術(shù)可作為臨床治療低位直腸癌的首選方案。

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（收稿日期：2018-04-27） （本文編輯：董悅）