吳宗美，汪 洋，盧先美，歐全紅，黃 嘉，李小容

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院超聲科 404600)

舌是口腔內(nèi)重要的器官，舌易患疾病主要包括炎癥和腫瘤，臨床多見的炎性病變中，根據(jù)舌乳頭、舌紋及表面色澤的改變，即可得出診斷，但缺乏舌內(nèi)部結(jié)構(gòu)、舌血流供應(yīng)特點方面的研究。舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤[1-2]，目前對舌疾病的輔助檢查方法主要靠CT掃描、MRI掃描[3-4]，CT、MRI最大優(yōu)點是對病變的定位較準(zhǔn)確，可以明確病變的侵犯范圍及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。但CT有放射性，且進行CT、MRI檢查價格昂貴、設(shè)備復(fù)雜。既往有經(jīng)口腔內(nèi)超聲檢查舌癌的報道[5]，口腔內(nèi)超聲因為受消毒、患者不適、張口困難及操作角度的限制，不能在臨床廣泛應(yīng)用。也有采用高頻探頭經(jīng)皮舌骨上區(qū)檢查正常舌及診斷舌癌的研究[6-7]，但受探測深度限制，圖像遠場舌組織往往顯示不清晰。直接B超成像法無法排除口腔氣體干擾，對舌周邊界的估計是粗略的，更無法顯示舌黏膜及舌系帶等結(jié)構(gòu)。胃內(nèi)含有氣體，常規(guī)超聲檢查顯示不清胃內(nèi)及胃壁結(jié)構(gòu)，口服胃腸顯影劑后，超聲能清楚顯示上述結(jié)構(gòu)?？谇灰彩且粋€含氣的腔，包含適量顯影劑后，理論上超聲檢查也能顯示舌的結(jié)構(gòu)。本次研究通過對口腔檢查未見異常的志愿者人群分組試驗找出口腔顯影劑種類、包含劑量，最佳檢查體位，以期口腔包含選取的顯影劑適量，采取適當(dāng)?shù)捏w位經(jīng)皮舌骨上區(qū)行超聲檢查，以獲得舌解剖聲像圖，為舌疾病的診斷提供易行舒適、無輻射及價廉的檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 第一階段，口腔顯影劑的選擇階段：選取2015年9月至2016年7月經(jīng)口腔檢查未見異常的志愿者10例，男6例，女4例，年齡23～52歲，平均(34.4±11.68)歲。第二階段，口腔顯影劑的劑量及檢查體位的研究階段：2015年9月至2016年7月不同年齡段志愿者50例，男28例，女22例，年齡17～73歲，平均(37.52±6.81)歲。

1.2方法

1.2.1第一階段，選擇口腔顯影劑試驗階段

1.2.1.1實驗器材 備20 mL一次性注射器20只，一次性紙杯20個、計時器10個(手機計時)、36 ℃溫開水1壺(200 mL)、常溫(約16 ℃)可樂飲料500 mL 1瓶。

1.2.1.2方法 10例志愿者實驗前漱口，取注射器1只、一次性紙杯1個、抽取36 ℃溫開水30 mL(溫開水組)、裝紙杯內(nèi)，打開手機計時軟件，坐位包含(勿吞服)溫開水后，開始計時，至溫開水含不住，即將溢出時計時結(jié)束，記錄包含時間。同一人群采取相同的方法重新包含常溫16 ℃可樂30 mL(可樂組)，記錄包含時間。

1.2.2第二階段，檢查體位及口腔顯影劑的包含劑量試驗階段

1.2.2.1采用Philips新15、TOSHIBA Xario200、GE Volusion E8型彩色多普勒超聲儀，高頻探頭頻率分別為3.0～12.0、7.0～11.0 、5.0～16.2 MHz；腹部探頭頻率分別為2.0～5.0、3.0～6.0、1.9～6.5 MHz ；M7series型彩色多普勒超聲儀，高頻探頭頻率7.5 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。

1.2.2.2方法 50例志愿者分5組，每組10例，每組各包含已選擇出的顯影劑10、20、30、40、50 mL，經(jīng)皮舌骨上區(qū)先取坐位檢查舌1次，再重新包含相同劑量的顯影劑取仰臥位檢查舌1次，觀察每次舌圖像的清晰度，能清晰顯示舌邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)者，記錄包含顯影劑的劑量及最長包含時間。經(jīng)皮舌骨上區(qū)檢查舌時，采取序貫連續(xù)縱切面與橫切面相結(jié)合的掃查方法，檢查者頭稍后仰，下頜抬高，閉口，舌保持自然狀態(tài)，先用高頻探頭檢查，后用腹部探頭檢查。圖像質(zhì)量清晰度較好標(biāo)準(zhǔn)：(1)舌圖像完整顯示(橫切面探測深度能顯示舌最大厚徑及橫徑，縱切面能顯示舌的最大長徑)；(2)舌與周圍界面分界清晰；(3)能顯示舌實質(zhì)內(nèi)部回聲；達到上述3點要求為圖像質(zhì)量好，顯影有效。

2 結(jié) 果

2.1第一階段口腔顯影劑的選擇結(jié)果 溫開水組包含時間為(4.46±0.69)min，可樂組包含時間為(2.91±0.69)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，包含溫開水組平均包含時間更長，定為本次試驗的口腔顯影劑。

2.2第二階段檢查體位及包含劑量試驗結(jié)果

2.2.1仰臥位組 仰臥位包含10 mL及20 mL 36 ℃溫開水組不能排除口腔內(nèi)氣體干擾，舌圖像邊界不清，終止檢查；包含30 mL 36 ℃溫開水組，包含時間(1.27±0.27)min，高頻探頭不能完整顯示舌遠場結(jié)構(gòu)，腹部探頭顯示舌黏膜不清晰，在包含后期7例患者作頻繁的吞咽動作，1例發(fā)生嗆咳，圖像質(zhì)量下降，無法準(zhǔn)確地進行舌大小測量及血供特點觀察；包含40 mL溫開水組3例包含時間分別約7、9、6 s，舌圖像完整顯示、舌與周圍界面分界清晰、能顯示舌實質(zhì)內(nèi)部回聲，但時間過短，不能完成超聲信息全面收集，余7例平躺后4例立即發(fā)生吞咽動作，3例發(fā)生嗆咳，無法完成探查；包含50 mL溫開水組，平躺后7例立即發(fā)生吞咽動作,3例發(fā)生嗆咳，未完成探查。

2.2.2坐位組 坐位包含10 mL及20 mL溫開水組不能有效排除口腔內(nèi)氣體干擾，舌圖像邊界不清，終止檢查；坐包含30 mL溫開水組包含時間(4.19±0.67)min，能較好地排除口腔內(nèi)氣體干擾，受試者無吞咽動作，無嗆咳發(fā)生，舌圖像邊界清楚，高頻探頭能清晰顯示舌底部淺層結(jié)構(gòu)，舌遠場圖像模糊，腹部探頭能完整顯示舌內(nèi)部結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，并有足夠的時間進行舌大小測量及血供特點觀察；包含40 mL溫開水組包含時間(0.92±0.38)min,排除口腔內(nèi)氣體干擾效果好，圖像完整顯示，舌與周圍界面分界清晰，能顯示舌實質(zhì)內(nèi)部回聲，4例期間作頻繁微小的吞咽動作，口腔內(nèi)水量逐漸減少，舌圖像漸漸不清晰，6例舌尖不停顫抖，無法顯示舌的血供特點，同時因包含時間不夠長，檢查倉促，不利于細微結(jié)構(gòu)的觀察，不能完成超聲信息全面收集；包含50 mL溫開水組包含時間(0.29±0.10)min，包含時間過短，不能進行有效的檢查。舌體部橫切面及縱切面腹部探頭聲像圖分別顯示：(1)皮膚及皮下層(部分皮下層極薄者兩層無明顯分界)呈稍強回聲；(2)下頜舌骨肌呈低回聲；(3)舌實質(zhì)呈等回聲；(4)舌黏膜與包含顯影劑呈細線狀強回聲；(5)舌周顯影劑呈無回聲；(6)舌黏膜層呈薄層低回聲；(7)舌系帶呈粗線狀強回聲；(8)頦舌肌纖維呈放射線狀走行等回聲。同一檢查者坐位包含溫開水、可樂30 mL與不包含顯影劑經(jīng)皮舌骨上區(qū)檢查舌圖像質(zhì)量對比，腹部探頭橫切面(左)與縱切面(右)見圖1，高頻探頭見圖2。

2.2.3仰臥位與坐位組比較 包含相同劑量的溫開水，坐位組的包含時間明顯長于仰臥位組，各組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，包含溫開水后經(jīng)皮舌骨上區(qū)檢查舌取坐位檢查明顯優(yōu)于取仰臥位檢查；坐位包含30 mL組與40 mL及50 mL組比較，包含30 mL組平均包含時間明顯長于40及50 mL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。包含30 mL劑量的溫開水充盈口腔后能有效排除氣體干擾，舌圖像的清晰度好，為超聲檢查舌比較合適的顯影劑和劑量。

A:溫開水30 mL;B:可樂30 mL;C:無顯影劑

圖1坐位包含不同顯影劑腹部探頭舌體部橫(左)縱(右)切面圖

①：皮膚及皮下層；②：下頜舌骨肌；③：舌正中溝；④：舌血管；⑤：舌實質(zhì)；⑥:舌遠場結(jié)構(gòu)顯示不清

圖2坐位包含30 mL溫開水高頻探頭舌根部橫切面

3 討 論

本研究的理論基礎(chǔ)來源于對胃腸及子宮附件的超聲檢查：常規(guī)超聲檢查最怕氣體干擾，胃內(nèi)有氣體，常規(guī)超聲無法顯示胃內(nèi)病變，需口服顯影劑后排開胃內(nèi)氣體再行檢查；檢查子宮及附件時需適度充盈膀胱推開腸道氣體后再行檢查。由此可見適度充盈口腔后，排除口腔的氣體干擾，讓舌被液體環(huán)繞，形成良好的聲窗再行超聲檢查是可行的。

口腔顯影劑的選擇原則為無需配置、易于獲取、能增強顯影效果、不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。依據(jù)胃腸檢查為了排除氣體干擾，可飲水充盈胃腸而獲得滿意檢查效果，但口腔內(nèi)有唾液腺隨時分泌，選擇的顯影劑需不刺激唾液腺的分泌量，以獲得更長的包含時間。顯影劑溫度高低不同會影響舌的血液循環(huán)，溫度過高會加速舌血液循環(huán)，溫度過低會減緩舌的血液循環(huán)，從而導(dǎo)致舌血流參數(shù)測定不準(zhǔn)確。本研究用36 ℃溫開水和常溫碳酸飲料(16 ℃)可樂對比，是因為可樂內(nèi)含有較多的氣泡，與舌黏膜面形成的強反射界面能增強顯影效果，與包含溫開水相比更能清晰的勾畫出舌的輪廓。包含相同劑量的溫開水與可樂(30 mL)，平均包含時間溫開水組(4.46±0.69)min、可樂組(2.97±0.70)min，證實了碳酸飲料刺激增加了唾液腺的分泌，致平均包含時間明顯縮短，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？蓸穬?nèi)的氣泡與舌黏膜面形成的強反射界面能增強顯影效果但同時產(chǎn)生的混響偽像致舌黏膜及舌系帶的聲像顯示不清，不利于黏膜及舌系帶病變的檢出。經(jīng)皮舌骨上區(qū)不包含顯影劑也能探及舌的聲像圖，但舌周輪廓模糊不清，無法顯示舌黏膜及舌系帶聲像，舌外肌圖像也分界不清，與包含了顯影劑相比圖像質(zhì)量明顯降低。溫開水方便配制、易獲取、不增加患者經(jīng)濟負擔(dān)且不影響舌的血液循環(huán)滿足了作為口腔顯影劑的基本條件。

口腔與胃腸和膀胱不同之處在于口腔狹小，顯影劑的劑量過少無法有效排除氣體干擾，過多則會包含不住或包含時間過短都不能進行有效地檢查。張慧等[8]通過三維測量分析發(fā)現(xiàn)正常牙合女性上下頜骨間固有口腔的容積約(62.99±0.10)mL，除去舌占據(jù)的體積后，能包含水的容積就更小了。本次研究包含40、50 mL溫開水組即便是坐位包含時間也很短,可見口腔容積的上限為40～50 mL,但因包含時間過短，不能行有效的超聲檢查。而包含30 mL組能有效排除氣體干擾，但在仰臥組后期7例患者作頻繁的吞咽動作，1例發(fā)生嗆咳，圖像質(zhì)量下降，坐位組無一例發(fā)生嗆咳及吞咽，舌圖像顯示清晰，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。仰臥位3例40 mL組包含時間過短(7、9、6s)無法行有效的超聲檢查，7例平躺后4例立即發(fā)生吞咽動作，水進入胃內(nèi)，3例發(fā)生嗆咳，水立即溢出口外，無法完成探查；仰臥位50 mL組7人立即發(fā)生吞咽動作,3例發(fā)生嗆咳，未完成探查；由此可見經(jīng)皮舌骨上區(qū)包含溫開水后檢查，舌圖像的清晰度及能否順利完成檢查，與檢查體位也密切相關(guān)。原因在于仰臥時包含的液體因重力作用積聚于舌根部，大大增加了嗆入氣管的風(fēng)險，為避免液體嗆入氣管內(nèi)，受試者會不由自主的吞咽包含的水，致包含時間明顯縮短，而強忍住吞咽動作的受試者又容易發(fā)生嗆咳，本試驗結(jié)論也證實了這一點。

既往曾報道采用高頻探頭經(jīng)皮舌骨上區(qū)檢查法診斷舌癌的研究[4-5]，但受探測深度的影響，圖像往往顯示不清晰，本研究也證實高頻探頭僅能清晰顯示舌底部淺層結(jié)構(gòu)，提高探測深度較深后對舌遠場結(jié)構(gòu)仍顯示不清。

綜上所述，通過口腔包含溫開水顯影劑約30 mL左右，后取坐位經(jīng)舌骨上區(qū)實時高頻探頭與腹部探頭聯(lián)合應(yīng)用檢查，能有效排除口腔氣體干擾，提高舌超聲圖像的清晰度，包含時間的長短足夠進行舌觀察及測量，通過此方法有望得到正常舌的超聲斷面圖，彩色多普勒血流圖及舌疾病的超聲圖像特點，為舌疾病的診斷提供了新的檢查手段。