王 凡，王振強(qiáng)，張玉興，莫安華，吳厚林，宗 華

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院骨一科 556099)

近年來，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)已在臨床上得到廣泛認(rèn)可。目前，微創(chuàng)THA的手術(shù)入路主要包括：直接前側(cè)入路(direct anterior approach，DAA)、直接外側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接后側(cè)入路及前后方的雙切口入路[1]。而作為傳統(tǒng)的THA手術(shù)入路，后外側(cè)入路(posterolateral approach，PLA)在目前的臨床上應(yīng)用最為廣泛[2]，但因其術(shù)后短期內(nèi)需限制體位、術(shù)后的關(guān)節(jié)脫位率高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長等不足，且與目前醫(yī)患所提倡的微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快[3]的理念差距較大。因此，THA手術(shù)方式的探索和改進(jìn)仍然在不斷進(jìn)行中[4-6]。本研究通過對經(jīng)DAA和PLA行THA患者的術(shù)后短期效果的總結(jié)和分析，初步探討兩種手術(shù)入路在短期療效方面的優(yōu)劣，為臨床工作提供相關(guān)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取了2014年4月至2015年6月在本院接受初次THA手術(shù)的患者47例，分為DAA組和PLA組。DAA組為21例22髖，PLA組為26例27髖。其中，DAA組男5例5髖，女16例17髖，平均年齡(68.9±1.6)歲，有股骨頭缺血壞死的(Ⅲ、Ⅳ期)16髖，有股骨頸骨折的(GardenⅢ、Ⅳ型)6髖，平均BMI(23.3±0.8)kg/m2,術(shù)前平均Harris評分(36.3±2.3)分；PLA組男7例7髖，女19例20髖，平均年齡(67.5±1.7)歲，有股骨頭缺血壞死的(Ⅲ、Ⅳ期)18髖，有股骨頸骨折的(GardenⅢ、Ⅳ型)9髖，平均BMI(22.7±0.8)kg/m2，術(shù)前平均Harris評分(37.6±2.4)分。本研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次THA；(2)BMI≤30 kg/m2；(3)髖部骨性結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重畸形；(4)股骨頭缺血性壞死(Ⅲ～Ⅳ期)；(5)股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。DAA組與PLA組患者術(shù)前臨床資料包括年齡、性別、BMI、疾病類型、Harris評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查，對患者病情進(jìn)行評估。股骨頸骨折的患者術(shù)前給予低分子肝素鈣抗凝，于術(shù)前12 h停用。術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2.2DAA組的手術(shù)方法 患者仰臥位，以骨盆髂前上棘的外下方2～3 cm處為起點，沿著腓骨小頭的方向，做長度約8～10 cm的切口，據(jù)術(shù)中情況可向近端或遠(yuǎn)端延伸。暴露關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨術(shù)，植入髖臼假體(外展40°～45°，前傾15°～20°)，可按需于髖臼后上方植入螺釘固定。選擇適當(dāng)?shù)募袤w型號，安放假體，并對比雙下肢的長度。

1.2.3PLA組的手術(shù)方法 患者健側(cè)臥位，身體垂直于水平面。以大轉(zhuǎn)子頂端遠(yuǎn)側(cè)的1～2 cm處為固定點，于近端做一與股骨的解剖軸向后呈約30°角的弧形切口，切口長約15 cm。暴露前側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。行股骨頸標(biāo)準(zhǔn)截骨，據(jù)實際情況調(diào)整髖臼假體的植入角度。

1.2.4術(shù)后隨訪 DAA組患者術(shù)后無特殊體位限制，PLA組患者術(shù)后需保持術(shù)側(cè)下肢中立、外旋、外展位，翻身時雙腿間夾枕頭，避免深蹲及盤腿動作。分別于術(shù)后6周、3個月及6個月對患者進(jìn)行隨訪，復(fù)查恢復(fù)情況，并行Harris評分。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及術(shù)后Harris評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 DAA組患者的手術(shù)切口長度短于PLA組，手術(shù)時間長于PLA組，術(shù)中出血量少于PLA組，術(shù)后住院時間短于PLA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較±s)

a:P<0.05，與DAA組比較

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 DAA組患者有4例出現(xiàn)術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子尖輕微撕脫性骨折，但不影響臀中肌的張力，有2例出現(xiàn)股骨距骨折，術(shù)中均給予良好固定，且術(shù)后早期活動均未受影響。DAA組有8例出現(xiàn)術(shù)中股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，均在術(shù)后1～3個月內(nèi)恢復(fù)，PLA組患者術(shù)中未有骨折及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生。DAA組術(shù)中股骨骨折[6例(28.5%)]及神經(jīng)損傷[8例(38.10%)]發(fā)生率高于PLA組(均為0例)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者都隨訪至術(shù)后6個月，其傷口均為一期愈合，無關(guān)節(jié)感染或關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

2.3兩組患者的術(shù)后Harris評分的比較 DAA組患者的術(shù)后6周、3個月的Harris評分明顯高于PLA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者的平均Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后Harris評分比較±s,分)

a：P<0.05,與DAA組比較

3 討 論

經(jīng)過多年發(fā)展，THA已成為一項非常成熟的人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)[7-8]。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對外科手術(shù)的治療要求趨于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后無特殊并發(fā)癥，因此，THA的應(yīng)用也越來越追求精益求精。經(jīng)前人不斷探索，THA的手術(shù)方式包括多種[9-10]，其中以DAA和PLA的應(yīng)用居多。

有研究表明，接受DAA手術(shù)的患者約有8%出現(xiàn)術(shù)后臀小肌的損傷，而在接受PLA手術(shù)的患者中，發(fā)生率為18%，故與PLA術(shù)式相比，DAA術(shù)式對肌肉的侵襲性較小[11]。DAA手術(shù)入路方式是通過肌肉間隙，因此手術(shù)期間患者的縫匠肌、股直肌及闊筋膜張肌的起始處不會被損害，與此同時臀小肌和臀中肌的附著部位不會被剝離，對神經(jīng)、肌肉損傷最小，術(shù)中術(shù)后出血量少，患者疼痛小。本研究中，DAA組的手術(shù)切口長度較PLA組短，術(shù)中的出血量較PLA組少，DAA組患者的住院時間亦較PLA組短，故DAA術(shù)式較PLA對患者的侵襲性小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，符合現(xiàn)代對微創(chuàng)治療的追求。但是手術(shù)時間DAA組手術(shù)耗時顯著大于PLA組，因為DAA要比PLA更加復(fù)雜。同時，本研究中，DAA組出現(xiàn)了8例股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷、4例股骨大轉(zhuǎn)子尖端的骨折及2例股骨距的骨折，神經(jīng)損傷與股骨骨折在本組的發(fā)生率分別是38.10%和28.57%，THA手術(shù)常常會損坐骨神經(jīng)傷、股外側(cè)皮神經(jīng)及股骨神經(jīng)等。導(dǎo)致神經(jīng)受損的因素：解剖組織的切割、暴露視野過度牽拉、放置器械造成的創(chuàng)傷及血腫壓迫等。DAA手術(shù)入路不通過坐骨神經(jīng)，因此神經(jīng)損傷的概率比較小，其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA常見的并發(fā)癥，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷還與手術(shù)醫(yī)生對DAA入路方式熟練度相關(guān)[12]。本研究中DAA組患者發(fā)現(xiàn)8例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，相對來說發(fā)生率較高。相關(guān)文獻(xiàn)報道[13]，股外側(cè)皮神經(jīng)炎恢復(fù)大概是3周到3個月。本研究顯示患者3個月受損的股外側(cè)皮神經(jīng)已恢復(fù)并沒有對下肢功能產(chǎn)生實質(zhì)性影響，術(shù)中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的高發(fā)生率、恢復(fù)時間長及手術(shù)時間耗時過長可能與筆者團(tuán)隊處于DAA學(xué)習(xí)的初期有關(guān)。

在行THA術(shù)后，應(yīng)鼓勵患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉，以利于術(shù)后恢復(fù)。本研究表明，術(shù)后6周及3個月時，DAA組患者的Harris評分高于PLA組，二者間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月時，DAA組患者與PLA組的Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，DAA組和PLA組患者在術(shù)后6個月內(nèi)均恢復(fù)良好，但行DAA手術(shù)的患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)更快，且該組中曾有神經(jīng)損傷及骨折的患者均恢復(fù)良好,這與JEWETT等[14]的報道基本相符。

綜上，DAA-THA術(shù)式較PLA-THA具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、患者住院時間短、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點。但為減少或避免不必要的并發(fā)癥，需要施行DAA-THA的術(shù)者具有一定的相關(guān)臨床經(jīng)驗作支撐。