遲 蘭 宗 猛 王 兵

（①徐州生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院 江蘇 徐州 221006 ②徐州潤瓏寵物醫(yī)院 江蘇 徐州）

近年來，隨著寵物犬?dāng)?shù)量以及年齡的增加，腫瘤病例日益增多，尤其是惡性腫瘤。目前，因惡性腫瘤而死亡的犬只數(shù)量已成為內(nèi)科病中排名第一的疾病。淋巴瘤是犬的一種常見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，幾乎可侵害身體的所有器官，臨床通?？筛鶕?jù)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查建立診斷。淋巴瘤如不進(jìn)行治療會迅速發(fā)展至末期從而導(dǎo)致犬只的死亡，而傳統(tǒng)的手術(shù)切除方法并不適用于本病，確診后及時(shí)化療可顯著延長患病動(dòng)物的壽命并改善其生活質(zhì)量。是目前所有類型淋巴瘤的治療選擇?，F(xiàn)以本院確診并實(shí)施診治的一例犬多中心淋巴瘤為例，論述診治的過程及診療體會。

1 病史介紹

病例于2016年8月來本院就診，年齡7.5歲、體重8.9kg的可卡犬，雌性，未做絕育。主人描述該犬一月前因發(fā)現(xiàn)下頜處有兩個(gè)對稱性的腫物，于其他醫(yī)院就診，接診醫(yī)生對其進(jìn)行了攝片檢查(見圖1）。攝片檢查后發(fā)現(xiàn)其頸淺淋巴結(jié)腫大，建議其進(jìn)一步檢查，但費(fèi)用較高，主人予以拒絕，回家后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)淋巴結(jié)腫大的速度較快，且出現(xiàn)精神不太好以及食欲下降的現(xiàn)象，遂帶來本院就診。

2 臨床檢查

經(jīng)我院醫(yī)生臨床檢查后發(fā)現(xiàn)：該犬精神一般，頸淺淋巴結(jié)腫大較為明顯，除此之外，下頜淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)等體表淋巴結(jié)也出現(xiàn)腫大，體溫38.9℃。因出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，懷疑病因可能是淋巴瘤，在征得主人同意的情況下對其進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

3 化驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

3.1 血常規(guī)及血液生化檢查 對該犬進(jìn)行血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)該犬出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，其他血常規(guī)值均在正常范圍內(nèi)；血液生化檢查未發(fā)現(xiàn)生化指標(biāo)異常(見表1)。

表1 患犬血液學(xué)檢查

3.2 細(xì)胞學(xué)檢查 對于腫瘤疾病的確診，細(xì)胞學(xué)檢查有方便，快速，損傷性小等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床上通常采取淋巴結(jié)穿刺活檢的方法來檢查，90%的犬可以通過細(xì)胞學(xué)來確診淋巴瘤，若淋巴母細(xì)胞占到85%即可確定為淋巴瘤。本病例中淋巴結(jié)穿刺中可見大量的淋巴母細(xì)胞，基本可以確定為淋巴瘤(見圖2)。

圖1 頸淺淋巴結(jié)腫大明顯

圖2 FNA檢查可見大量的淋巴母細(xì)胞

3.3 影像學(xué)檢查 犬的淋巴瘤包括以下幾種類型：多中心型、消化道型、縱膈型、皮膚型以及結(jié)外型，其中多中心型發(fā)生率約占80%，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)的腫大、肝脾腫大等癥狀。淋巴瘤的患犬出現(xiàn)淋巴結(jié)群泛發(fā)性增大較常見，嚴(yán)重者侵犯至肝、脾等內(nèi)臟，呈現(xiàn)肝脾腫大及出現(xiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)等影像。超聲探查及X光透視檢查可以較好地指導(dǎo)淋巴瘤的臨床分期，對后期施治方案的選擇及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。本病例中患犬出現(xiàn)多處體表淋巴結(jié)腫大，超聲檢查淋巴結(jié)群增大明顯(見圖3)，肝脾大小、形態(tài)正常；胸部透視檢查未見明顯異常(見圖4)。

圖3 脾門淋巴結(jié)群腫大

圖4 肺部透視未見明顯異常

4 疾病診斷與臨床分期

根據(jù)患淋巴瘤犬貓的解剖型的分型(見表2)及淋巴瘤的WHO臨床分期系統(tǒng)(見表3)所示。參考血液學(xué)檢查結(jié)果、臨床診斷以及細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷患犬為多中心淋巴瘤的感染，臨床分期為III期。

表2 淋巴瘤的解剖型分型

表3 淋巴瘤的WHO臨床分期系統(tǒng)

5 施治與預(yù)后

5.1 化療 淋巴瘤很少能夠治愈，臨床治療的主要目的是延長患犬的生存時(shí)間以及提高患犬的生活質(zhì)量。臨床治療方案包括化療、放療、手術(shù)切除及干擾素注射治療。針對犬多中心淋巴瘤主要采取化療方案，臨床也已經(jīng)有多套成熟的化療方案且治療效果良好。相對單一的化療用藥方案，聯(lián)合化療效果更好，對機(jī)體的毒性也更小。結(jié)合患犬的臨床分期與基本體況，在與主人進(jìn)行深入溝通之后，本病例最終采用CHOP方案化療。

5.2 施治過程及效果跟蹤 （1）淋巴瘤患犬在化療過程中的復(fù)發(fā)很常見，尤其是在停藥一個(gè)月之后的復(fù)發(fā)。如果之前的化療方案很好且達(dá)到完全緩解，通常首次復(fù)發(fā)后需要按照原化療方案重新開始，但其第二次的緩解率只能達(dá)到之前的1/2。如果之前的化療方案并未達(dá)到持久的緩解，復(fù)發(fā)后則需要采取新的方案。（2）本病例在施治過程中嚴(yán)格按照方案中規(guī)定的劑量和時(shí)間進(jìn)行用藥，用藥過程中未出現(xiàn)明顯的不適，但在完成了46周化療后，患犬出現(xiàn)了復(fù)發(fā)(表現(xiàn)為背部轉(zhuǎn)移)，按照原化療方案重新誘導(dǎo)，重新誘導(dǎo)后第12周后期發(fā)現(xiàn)患犬出現(xiàn)極度貧血、血小板降低后化療過程中止，之后很快病情加劇，出現(xiàn)虹膜充血增厚，呼吸極度困難等癥狀，最終患犬在停止化療后3d死亡。

5.3 預(yù)后 （1）犬多中心淋巴瘤確診后如果不進(jìn)行治療，患犬大多可能會在4～12周內(nèi)死亡。單純的手術(shù)切除根本無法控制本病的發(fā)展，因此化療是最適合的治療方案，且淋巴瘤對化療具有較好的感受性，化療后通常會得到良好的緩解。（2）CHOP化療方案的中位存活期為8～12個(gè)月，有近1/4的患犬在接受嚴(yán)格的化療后存活時(shí)間能達(dá)到2年以上，且過程中能保持較高的生活質(zhì)量。本案例中的患犬在確診后，主人積極施治，首輪化療過程獲得良好的效果，復(fù)發(fā)后按照原化療程序?qū)嵤?2周再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)并死亡。

6 病情分析及體會

（1）本案例中，患犬就診初期出現(xiàn)貧血，原因可能為免疫介導(dǎo)性貧血或腫瘤的慢性消耗導(dǎo)致。初期化療誘導(dǎo)后，動(dòng)物體用藥敏感性較強(qiáng)，期間生活質(zhì)量良好。46周后出現(xiàn)的腫瘤復(fù)發(fā)，背部出現(xiàn)腫塊，屬結(jié)節(jié)樣外觀，考慮皮膚型淋巴瘤的可能性較大。首次復(fù)發(fā)后動(dòng)物體況良好，再次誘導(dǎo)化療12周后病情惡化，體況急劇下降，無法實(shí)施再次誘導(dǎo)化療。（2）免疫介導(dǎo)性貧血和免疫介導(dǎo)性血小板減少癥是淋巴瘤后期常發(fā)的副腫瘤綜合征。本例中疾病后期發(fā)現(xiàn)貧血及血小板降低，可能是由于骨髓有絲分裂率和生長分?jǐn)?shù)較高，容易受化療藥物的影響而產(chǎn)生的血液毒性，導(dǎo)致血細(xì)胞減少嚴(yán)重，血小板下降。后期患犬眼結(jié)膜膜充血增厚，考慮組織被惡性細(xì)胞浸潤，終因呼吸窘迫而死亡。（3）本例淋巴瘤的患犬，初診確定為淋巴瘤臨床分期的III期a級，淋巴瘤攻擊主要為多個(gè)淋巴結(jié)，尚未到達(dá)肝腎等內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官。及時(shí)采取合適的化療方案，能產(chǎn)生較好的治療效果，首次化療也確實(shí)取得不錯(cuò)的效果。CHOP化療方案的中位存活期為8～12個(gè)月，本案例中的患犬存活期為14個(gè)月，達(dá)到了該化療方案的存活預(yù)期。（4）免疫分子的診斷是影響犬淋巴瘤預(yù)后最重要的因素之一，研究證明63.4%淋巴瘤患犬為B細(xì)胞淋巴瘤。而此種免疫表型的淋巴瘤化療后的緩解率較高，有較長的緩解時(shí)間和較長的存活期。35.4%淋巴瘤患犬為T細(xì)胞淋巴瘤，此種免疫表型的淋巴瘤對化療藥物的感受性差，預(yù)后也相對較差。0.8%的淋巴瘤患犬為裸細(xì)胞(NK細(xì)胞)淋巴瘤，治療效果差。本案例中確定為B細(xì)胞淋巴瘤后，對化療藥的感受性良好，治療效果和生存期都比較理想。