李勇，王保蒼*，閆明，王輝，梁守磊，齊巍

(1.河北省唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)一科，河北 唐山 063000)

骨肉瘤(osteosarcoma)是常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，發(fā)生率為每100萬人中4～5人，好發(fā)于兒童及青少年，占發(fā)病例的70%。目前，骨肉瘤保肢治療已成為治療主流[1]。瘤段切除腫瘤假體置換是脛骨近端骨腫瘤保肢治療主要手術(shù)方式。而術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動背伸功能差是限制此術(shù)式推廣的主要問題之一。利用人工補(bǔ)片重建髕韌帶止點(diǎn)，術(shù)后效果滿意。本文研究2003年3月至2015年12月在我科采用腫瘤假體聯(lián)合人工補(bǔ)片技術(shù)重建髕韌帶止點(diǎn)治療脛骨近端骨肉瘤的10例患者，目的是探討人工補(bǔ)片重建髕韌帶止點(diǎn)術(shù)后的伸膝功能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例患者，其中男8例，女2例；年齡9～27歲，平均(13.5±1.2)歲。所有患者術(shù)前均行組織活檢明確診斷。術(shù)前行4療程化療，化療后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行10個月化療，化療法案采用國際新輔助化療方案。術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定8周，8周后行關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

1.2 手術(shù)方式 患者仰臥位，脛骨上端切口，切開皮膚、皮下組織，切開深筋膜，掀起皮瓣，距髕韌帶止點(diǎn)2 cm處切斷髕韌帶，切除部分脛骨前肌，切開髕旁支持帶，顯露出膝關(guān)節(jié)腔。切除半月板及交叉韌帶，切斷腓骨頭處股二頭肌及外側(cè)副韌帶的止點(diǎn)，顯露出腓骨上端。切開后關(guān)節(jié)囊，在腘肌后側(cè)顯露出腘血管及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，加以保護(hù)。按術(shù)前設(shè)計長度，切斷脛骨，切斷腓骨，完整地切除整個腫瘤，掀起腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣，安裝假體前將人工補(bǔ)片包裹縫合于脛骨假體表面，假體安裝完畢后將髕韌帶止點(diǎn)縫合于人工補(bǔ)片及假體上(見圖1)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣覆蓋假體，放置引流管，逐層閉合傷口(見圖2)。

1.3 主動伸膝功能測量方法 患者坐于床邊患膝自然屈曲90°，囑患者主動背伸膝關(guān)節(jié)，測量術(shù)后3個月、6個月、9個月的平均膝關(guān)節(jié)伸膝角度(見圖3)。

2 結(jié) 果

本組10例患者均獲隨訪，隨訪時間20～90個月，平均46.5個月。9例切口Ⅰ期愈合，1例術(shù)后10 d傷口破潰、滲出，未暴露假體，3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮脂肪液化，給予清創(chuàng)縫合后切口愈合。10例均完成術(shù)后12次化療；1例于術(shù)后20個月因肺轉(zhuǎn)移死亡，1例于術(shù)后18個月行單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)至今存活，余8例無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；10例術(shù)后均未出現(xiàn)假體松動、折斷、脫位等并發(fā)癥。測量術(shù)后3個月、6個月、9個月膝關(guān)節(jié)主動背伸角度分別為(24.4±4.80)°、(73.8±8.59)°、(78.8±7.73)°。6個月伸膝角度優(yōu)于3個月伸膝角度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；12個月伸膝角度優(yōu)于3個月伸膝角度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；6個月伸膝角度與12個月伸膝角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 假體安裝完畢后將髕韌帶止點(diǎn)縫合于人工補(bǔ)片

圖2 術(shù)后X線片示右脛骨行假體置換

圖3 術(shù)后測量伸膝功能大體照

3 討 論

脛骨近端是骨肉瘤的好發(fā)部位，手術(shù)及化療技術(shù)的進(jìn)步使5年生存率明顯提高，大于80%的患者可以采用保肢手術(shù)[2]。瘤段廣泛切除聯(lián)合腫瘤假體置換是保肢方法之一，由于兒童骨骼生長尚未停止，故假體設(shè)計應(yīng)滿足患兒生長發(fā)育需要，兒童腫瘤假體應(yīng)該具有可延長功能。可延長假體目前共有3類：SEER系列假體、自動可延長假體及Phenix無創(chuàng)可延長假體。后兩種假體正處于研究階段，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用；SEER系列假體又分為蝸桿驅(qū)動假體、鎢球充填假體、C形套領(lǐng)假體、微創(chuàng)假體[3-4]。目前國內(nèi)多采用微創(chuàng)假體，僅需旋轉(zhuǎn)假體上的螺釘實現(xiàn)假體延長，不需要廣泛剝離組織完全暴露假體，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小?？裳娱L假體均為臨時性半關(guān)節(jié)假體，其作用除保留患肢一定功能外，主要是盡量避免雙下肢不等長，為患者骨骼停止生長后更換永久性假體做準(zhǔn)備。脛骨近端骨肉瘤保肢手術(shù)的挑戰(zhàn)性問題之一是假體安裝后髕腱止點(diǎn)的重建[5-6]。應(yīng)用人工補(bǔ)片之前，多采用骨科4號線將髕韌帶止點(diǎn)縫合于脛骨假體上。因為骨科縫線不能和假體牢固固定，也不能和髕韌帶融合為一體，故伸膝功能較差；且頻繁的伸膝活動致縫線與金屬假體反復(fù)摩擦而斷裂[7-9]。

人工補(bǔ)片多用于普外科腹部疝修補(bǔ)手術(shù)。張金利等[10]應(yīng)用于惡性腫瘤人工關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，獲得滿意結(jié)果。國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報道應(yīng)用人工補(bǔ)片重建髕韌帶止點(diǎn)后，伸膝功能何時明顯改善。本文通過對本組病例不同時間段的伸膝角度觀察，得出術(shù)后6個月、12個月伸膝功能明顯優(yōu)于術(shù)后3個月，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月及12個月伸膝功能有進(jìn)一步改善的趨勢，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可說明，采用人工補(bǔ)片重建髕韌帶止點(diǎn)，術(shù)后6個月及更長時間伸膝功能改善明顯，髕韌帶及人工補(bǔ)片結(jié)合更加牢固，并且肌力恢復(fù)良好。

補(bǔ)片優(yōu)點(diǎn)是其生物相容性好，可實現(xiàn)髕腱止點(diǎn)及所覆蓋軟組織的牢固固定，抗拉能力、彈性及可塑性強(qiáng)[11]。徐海榮等[12]通過研究人工補(bǔ)片用于脛骨假體近端重建髕韌帶附驪的生物學(xué)特點(diǎn)證實，髕韌帶-補(bǔ)片復(fù)合體的抗拉載荷和髕韌帶-脛骨抗拉載荷沒有明顯差異。說明人工補(bǔ)片與髕腱止點(diǎn)及周圍軟組織結(jié)合是牢固的。

綜上所述，采用腫瘤假體聯(lián)合人工補(bǔ)片技術(shù)治療脛骨近端骨肉瘤，術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動背伸功能得到明顯改善，值得臨床推廣。