徐麗麗，譚美云，張忠杰，陳歌，魯曉波，萬永鮮*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部最常見的骨折。目前，髖部骨折首選內(nèi)固定治療[1-2]，但是無論選擇何種內(nèi)固定方式，術(shù)后內(nèi)固定失敗率仍然非常高，尤其老年股骨頸骨折，文獻(xiàn)報(bào)道失敗率高達(dá)15%～38%[3-4]。老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后二次手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于初次手術(shù)，由于患者多伴有患側(cè)股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)脫位等病理改變，所以需要根據(jù)髖關(guān)節(jié)病變程度及患者年齡、活動(dòng)強(qiáng)度等特點(diǎn)決定二次手術(shù)方式[5]。采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，有利于盡快挽救患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能，避免老年人的長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。筆者回顧性分析了2010年1月至2016年8月，在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年髖部骨折內(nèi)固定失敗的41例患者資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡50歲以上；b)初次骨折類型為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折；c)初次手術(shù)方式為鋼板螺釘或髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定；d)診斷明確為內(nèi)固定失效或發(fā)生了股骨頭壞死或嚴(yán)重創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡小于50歲；b)初次即為半髖置換或全髖關(guān)節(jié)置換的患者；c)合并同側(cè)股骨其他部位骨折的患者；d)合并有同側(cè)股骨腫瘤性病變的患者。

共有42例患者納入本次研究，其中男19例，女22例；摔傷24例，交通車禍傷12例，墜落傷5例；股骨頸骨折24例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折17例；空芯螺釘內(nèi)固定19例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定18例，股骨近端鋼板內(nèi)固定4例。初次內(nèi)固定術(shù)時(shí)年齡51～85歲，平均68.6歲。內(nèi)固定失敗原因：股骨頭壞死24例，骨折不愈合內(nèi)固定移位切出12例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。主要臨床癥狀：患髖疼痛、活動(dòng)障礙，患側(cè)肢體縮短畸形等。從內(nèi)固定術(shù)到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間為6～38個(gè)月，平均15.4個(gè)月；術(shù)前患髖Harris評(píng)分為21～48分，平均(35.4±6.5)分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前常規(guī)血液生化檢查，拍攝骨盆正位片，患側(cè)股骨全長(zhǎng)包括髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，初步確定選擇髖關(guān)節(jié)置換類型及大小和柄的長(zhǎng)度。

1.2.2 手術(shù)方法 41例患者均選擇氣管插管全麻，健側(cè)臥位，切口選擇經(jīng)原手術(shù)切口的擴(kuò)大后外側(cè)切口，充分顯露股骨近端及髖臼。首先取出內(nèi)固定，用刮匙徹底清除釘?shù)兰案浇庋拷M織，股骨近端根據(jù)股骨頭頸病變程度，進(jìn)行小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處截骨，取出壞死或脫位的股骨頭。首先處理髖臼窩內(nèi)增生的肉芽組織，找到真臼位置，從小到大依次進(jìn)行同心圓打磨髖臼，對(duì)于部分被穿出的內(nèi)固定物破壞形成缺損的髖臼，可以利用取出的股骨頭剪碎填充，然后利用髖臼挫進(jìn)行反向加壓打磨植骨。根據(jù)試模大小選擇合適的髖臼杯和內(nèi)襯進(jìn)行安放，最后處理股骨端。股骨近端開口后，清理髓腔內(nèi)的肉芽等組織，利用脈沖進(jìn)行沖洗，根據(jù)股骨近端骨質(zhì)情況選擇生物型或者是骨水泥型股骨柄及柄的長(zhǎng)度。對(duì)于高齡伴有明顯骨質(zhì)疏松癥的患者一般選擇骨水泥型柄，對(duì)于年齡相對(duì)年輕、活動(dòng)量較大的患者一般選擇生物型柄。部分股骨近端存在骨缺損或骨折沒有完全愈合的患者，選擇加長(zhǎng)型的股骨柄實(shí)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端的受力固定。試模后選擇合適的假體柄及頭進(jìn)行安放、復(fù)位，再次檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度及肢體長(zhǎng)度。沖洗傷口后逐層縫合，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根。

本組采用生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，非骨水泥型半髖置換術(shù)3例，骨水泥型半髖置換術(shù)4例；其中采用標(biāo)準(zhǔn)股骨柄27例，加長(zhǎng)型股骨柄14例。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，患側(cè)肢體保持外展外旋體位避免假體脫位。根據(jù)術(shù)中失血量及術(shù)后第1天復(fù)查的血常規(guī)情況，對(duì)于血紅蛋白低于100 g/L的患者進(jìn)行成分輸血，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天拔出引流管，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉。術(shù)后1周可以行助行器輔助下床活動(dòng)，術(shù)后2周傷口拆線出院，門診隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1例患者術(shù)后3 d因深靜脈血栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞死亡；1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)再次清創(chuàng)縫合后愈合；39例切口I期愈合。共36例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間1.5～6.0年，平均3.8年。1例出現(xiàn)假體周圍骨折并再次手術(shù)；1例出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉，患髖中度疼痛；其余34例患者隨訪時(shí)未訴疼痛。末次隨訪時(shí)患髖Harris評(píng)分為51～96分，平均(82.6±4.3)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例為一83歲女性患者，初次因摔倒致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在我院行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，半年后出現(xiàn)骨折不愈合，左側(cè)股骨頭壞死，再次行內(nèi)固定物取出和左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常行走(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折
圖2 術(shù)后X線片示行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)
圖3 PFNA術(shù)后半年X線片示骨折不愈合，左側(cè)股骨頭壞死

圖4 X線片示取出內(nèi)固定物，行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換

3 討 論

3.1 手術(shù)方案選擇 老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗的病例臨床上越來越多見，尤其是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥經(jīng)常在初次內(nèi)固定術(shù)后1～2年就會(huì)出現(xiàn)，患者會(huì)因?yàn)樘弁椿顒?dòng)受限，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀而影響正常生活[6]。一般需要在明確診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，盡快恢復(fù)患肢的行走功能。這類股骨頸骨折內(nèi)固定失敗伴有股骨頭壞死的患者的二次手術(shù)方案制定比較容易，一般選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，高齡伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者可以選擇骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換或半髖置換術(shù)[7-8]。本研究中24例患者為股骨頸骨折，內(nèi)固定術(shù)失敗后選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，半髖置換術(shù)6例；其中1例術(shù)后3 d因?yàn)樯铎o脈血栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞死亡，1例術(shù)后失訪，余22例患者無假體松動(dòng)及脫位等并發(fā)癥出現(xiàn)，患肢功能恢復(fù)滿意。與國(guó)內(nèi)學(xué)者張浩[9]報(bào)道的36例股骨頸骨折內(nèi)固定失敗接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中短期隨訪的效果相當(dāng)。

老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的患者二次手術(shù)是選擇內(nèi)固定翻修術(shù)還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要根據(jù)患者的年齡、身體狀況及內(nèi)固定失敗的原因來綜合考慮[10-11]。對(duì)于單純的骨折不愈合而不伴有股骨頭壞死和內(nèi)固定切出破壞髖臼的患者，首先考慮行內(nèi)固定翻修加植骨術(shù)；對(duì)于存在股骨頭或髖臼病變、甚至發(fā)生了髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，二次手術(shù)方案一般選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)需要針對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折部愈合情況考慮選擇一般或者是加長(zhǎng)型股骨柄，來滿足假體柄的穩(wěn)定性[12-13]。D'arrigo等[14]報(bào)告了21例內(nèi)固定失敗轉(zhuǎn)子間骨折的患者采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后療效滿意。本研究中17例患者為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定失敗后選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有1例出現(xiàn)假體周圍骨折并再次手術(shù)，1例出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉并患髖中度疼痛。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 老年髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗后，一期同時(shí)行內(nèi)固定取出及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是分次手術(shù)目前有爭(zhēng)議[15]。同時(shí)對(duì)于手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、行關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是術(shù)中懷疑存在內(nèi)固定術(shù)后潛在感染的患者，主張二期行關(guān)節(jié)置換術(shù)；如果患者術(shù)前沒有感染存在，能夠耐受同時(shí)手術(shù)，一期行內(nèi)固定取出同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕患者的痛苦，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，幫助盡快恢復(fù)患肢的行走功能。本組患者均為一期同時(shí)行內(nèi)固定取出及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后只有1例患者出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后痊愈，并沒有增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的概率。患者術(shù)前必須明確排除內(nèi)固定術(shù)后潛在感染的可能，常規(guī)血液學(xué)檢查(血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白)等指標(biāo)必須完全正常，手術(shù)切口周圍皮膚無紅腫及竇道形成，影像學(xué)檢查無慢性骨髓炎的表現(xiàn)。手術(shù)當(dāng)中行內(nèi)固定取出時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)釘?shù)烙忻黠@膿性積液或竇道，可以術(shù)中送細(xì)菌學(xué)檢查或者更改手術(shù)方案，行單純內(nèi)固定取出術(shù)。

3.3 手術(shù)切口的選擇 本組患者全部行側(cè)臥位后外側(cè)切口，一般順原髖部手術(shù)切口向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)，要求充分顯露，有利于處理原骨折部及釘?shù)赖娜庋拷M織[16]。無論選擇哪種手術(shù)切口，我們認(rèn)為要以術(shù)者操作習(xí)慣、熟練度和方便手術(shù)操作為原則。

3.4 術(shù)中常見困難及處理 老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗二次手術(shù)，首先是要保證內(nèi)固定物能夠順利的取出，其次是根據(jù)術(shù)中情況判斷能否行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及選擇假體的類型[17-18]。術(shù)中需要注意問題有：a)對(duì)于初次內(nèi)固定物一定要完整取出，尤其是針對(duì)髓內(nèi)釘固定或是鋼板螺釘內(nèi)固定的，如果不能將髓內(nèi)釘或螺釘完整取出，就會(huì)妨礙翻修時(shí)假體的置入。所以手術(shù)前一定要核查清楚初次內(nèi)固定物的廠家型號(hào)，準(zhǔn)備好配套的取出器械，對(duì)于部分發(fā)生了斷板斷釘?shù)幕颊撸€要準(zhǔn)備好斷釘取出器械，防止術(shù)中發(fā)生內(nèi)固定物殘留而影響關(guān)節(jié)置換時(shí)假體的置入。b)對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，計(jì)劃術(shù)中使用骨水泥固定假體，內(nèi)固定取出后，為了防止釘?shù)腊l(fā)生骨水泥外滲，我們建議在注入骨水泥前，利用截骨剩余的股骨頭頸部分骨質(zhì)填塞釘?shù)溃绻沁x擇生物型假體柄則無明顯不利影響[19]。c)對(duì)于部分發(fā)生了股骨轉(zhuǎn)子間骨折畸形愈合或者不愈合的患者，只要畸形愈合不影響股骨假體柄的安放，可以不予矯形處理，對(duì)于沒有愈合部分的骨折塊，刮除硬化骨及其間坎頓的軟組織，采用加長(zhǎng)型遠(yuǎn)端受力固定型的股骨假體柄進(jìn)行固定。d)對(duì)于股骨近端股骨距已經(jīng)破壞或骨折不愈合的老年患者，術(shù)中采用遠(yuǎn)端受力的加長(zhǎng)型股骨柄時(shí)，一定要充分?jǐn)U髓，防止在置入股骨柄時(shí)用力不慎導(dǎo)致股骨干的劈裂骨折，因?yàn)檫@類患者初次手術(shù)失敗長(zhǎng)期患肢活動(dòng)受限，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及功能鍛煉 老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有假體脫位、深靜脈血栓形成、切口感染、肺部感染等[20]。因?yàn)榛颊咝g(shù)前都會(huì)存在不同程度的肌肉萎縮，髖部經(jīng)過兩次手術(shù)后肌肉力量會(huì)較正?；颊呙黠@減弱，術(shù)后一定要保持患肢外展外旋體位，鼓勵(lì)患者盡早在床上進(jìn)行肌肉力量恢復(fù)鍛煉，防止不正確的活動(dòng)導(dǎo)致假體脫位。文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)10%～20%，預(yù)防血栓形成比治療更有臨床意義[21]。本研究術(shù)后6 h開始每天1次口服抗凝藥利伐沙班10 mg，同時(shí)配合物理運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。其中有3例患者發(fā)生深靜脈血栓(1例術(shù)后3 d因深靜脈血栓脫落導(dǎo)致急性肺栓塞死亡)。術(shù)后6 h開始每天1次口服抗凝藥利伐沙班10 mg，同時(shí)配合物理運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。手術(shù)時(shí)間一般為2 h左右，比一般髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，所以建議術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，保持引流通暢，及時(shí)更換敷料，盡量避免假體周圍感染發(fā)生。有1例術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)傷口仍有少許淡血性黏稠液體滲出，培養(yǎng)為金葡菌感染，果斷重新進(jìn)行清創(chuàng)和抗生素治療后痊愈出院。

總結(jié)，對(duì)于老年髖部骨折內(nèi)固定失敗的患者，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡及全身狀況，結(jié)合髖部的病理改變，選擇合適的髖關(guān)節(jié)置換假體，術(shù)后預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部骨折內(nèi)固定失敗后的一種有效挽救關(guān)節(jié)功能的治療方式，中期并發(fā)癥少，臨床效果滿意。