徐大偉，逸弘，王飛，楊建，朱新輝，劉巍，崔志明

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

肱骨近端骨折是一種臨床常見的四肢骨折類型，約占全身骨折的5%，其治療方法主要包括髓內、髓外固定及肱骨頭置換，但鋼板固定還是主流[1]。胸大肌/三角肌入路可以提供良好的骨折顯露，可是治療肱骨近端多部分骨折時，肱骨近端外側往往需要大范圍的剝離，軟組織的剝離可能會損傷旋肱前動脈的升支，抑制骨愈合，增加肱骨頭壞死和早期塌陷的風險[2]。大量臨床研究已經證實了微創(chuàng)經皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis，MIPPO)治療肱骨近端骨折的有效性[3-5]。可是，大部分的臨床研究病例混有簡單骨折類型，而簡單類型的肱骨近端骨折不論什么手術入路和技術都會有較好的臨床結果，只有通過治療復雜的多部分不穩(wěn)定骨折才能體現(xiàn)其優(yōu)越性。目前對于應用MIPPO技術治療三或四部分骨折的臨床療效鮮有報道。我院自2011年6月至2016年5月運用MIPPO結合肱骨近端內固定鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療三或四部分骨折28例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)肱骨近端Neer分型三或四部分骨折；b)患者知情同意，愿意配合隨訪。排除標準：a)開放性骨折；b)合并血管神經損傷；c)既往有肩部疾患；d)陳舊性骨折；e)活動性感染。

共納入三或四部分肱骨近端骨折患者28例，其中男9例，女19例；年齡20～80歲，平均(56±13.29)歲；三部分骨折22例，四部分骨折6例；左肩18例，右肩10例。摔倒傷14例，交通傷11例，高處墜落傷3例。有4例患者合并其它部位骨折。手術治療時間為入院2～12 d，平均3.5 d。均運用MIPPO技術結合PHILOS進行治療。

1.2 手術方法 患者采用全麻或臂叢麻醉，沙灘椅位或仰臥位患肩下墊折疊小單。取肩峰下縱行切口4～5 cm，劈開三角肌，切開肩峰下囊，暴露肱骨大結節(jié)、肱骨頭及骨折斷端。運用在肩袖肌腱上的縫線牽拉復位肱骨大結節(jié)骨塊到肱骨頭。運用1.5 mm的克氏針臨時固定肱骨大結節(jié)骨塊。通過牽拉和遙控桿技術復位肱骨頭和肱骨干的連接。運用較薄的骨膜剝離器準備肌肉下放置鋼板的隧道，鋼板通過隧道插入，注意保持鋼板直接貼著骨質插入隧道以防止損傷血管神經，可以用食指在三角肌下觸摸到血管神經。在透視下定位鋼板遠端孔的中心作第2個3 cm切口。近遠端各旋入1個鎖定套筒。套筒可以輔助鋼板的放置，防止近端的鋼板錯位。在確認復位和鋼板位置情況后，通過套筒置入1.5 mm克氏針固定肱骨頭和肱骨干。1枚3.5 mm雙皮質螺釘將鋼板貼于肱骨干并復位肱骨干于解剖型鋼板帖服，另1枚的3.5 mm鎖定螺釘固定遠端孔增加穩(wěn)定性。通過鎖定孔，肱骨頭置入3.5 mm鎖定釘于軟骨下骨。為了防止內翻塌陷，近端的螺釘需盡可能長。近端的鎖定達到軟骨下骨，需小心不要進入肩關節(jié)，遠端至少2枚是鎖定螺釘，進行多角度鎖定固定，降低了術后再移位的風險。肱骨大結節(jié)的牽拉縫線系在鋼板的克氏針孔上可以加強骨塊的穩(wěn)定性。術中透視確定螺釘位置合適。

1.3 術后處理 術后肩關節(jié)懸吊位固定，術后3 d開始鐘擺練習。術后4～6周開始用健側手臂輔助進行肩關節(jié)上抬練習，而后逐漸增加被動前屈、旋轉、內收及外展練習。根據骨折愈合情況逐步開始主動功能鍛煉，并逐漸增強鍛煉量。術后2周拆除縫線，術后每個月X線復查直至骨折愈合。

1.4 隨訪及觀察指標 運用肩關節(jié)活動度、Neer肩關節(jié)評分對患者肩關節(jié)功能進行評估；疼痛運用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評估。Neer評分從疼痛、功能、活動度及解剖位置進行評估，分別是35分、30分、25分和10分；功能結果分為優(yōu)(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(<70分)。VAS評分為0～10，0代表無疼痛，10代表最大疼痛。內側支撐標準：a)肱骨近端內側柱沒有粉碎或達到解剖復位；b)干部抵在或嵌插入肱骨頭。

2 結 果

28例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。術后患者肩關節(jié)活動度：前屈平均152°(85°～170°)，外展平均129°(90°～160°)，外旋平均56°(45°～70°)。Neer評分平均84.6分(53～98分)。最終的功能結果，優(yōu)8例，良16例，差4例，優(yōu)良率85.7%。VAS評分平均2.13分(0～8分)。26例患者獲得充足的內側支撐，2例患者沒有獲得充足的內側支撐。所有患者術后平均4.5個月(3～8個月)獲得骨愈合。術后無腋神經損傷表現(xiàn)，無鋼板斷裂及螺釘松動，無切口感染等情況。3例肩關節(jié)有并發(fā)癥(1例患者因術中透視時體位受限，1枚螺釘進入關節(jié)；1例患者復位丟失；1例患者肱骨頭壞死四部分骨折，患者拒絕行假體置換)。

典型病例為一62歲女性患者，右肩部外傷3 h入院，入院診斷：右肱骨近端骨折(Neer分型Ⅵ型，四部分骨折)?；颊呷朐? d后運用MIPPO結合PHLOS技術復位固定骨折，術后2 d復查骨折復位及固定良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 MIPPO技術結合PHLOS優(yōu)勢 肱骨近端不穩(wěn)定多部位骨折，骨折粉碎，且多累及大小結節(jié)，復位相對困難且難以固定牢固不利于早期功能鍛煉。傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路可以獲得良好的臨床效果，但是仍有大量的并發(fā)癥，主要包括螺釘穿入關節(jié)和肱骨頭壞死[6-7]。創(chuàng)傷性肱骨頭壞死是治療復雜肱骨近端骨折臨床效果差的一個重要的原因，而影響肱骨頭壞死的主要因素是手術暴露和骨折類型[8]。手術復位和置入鋼板時，過分暴露和解剖可能會損傷肱骨頭部的營養(yǎng)血管及周圍軟組織、肩袖、骨膜及髓腔內的血供，特別是損傷旋肱前動脈的升支而增加了肱骨頭壞死的概率[2]。相比下，MIPPO技術可以減少已損傷區(qū)域的軟組織剝離，保護骨和軟組織的血供，特別是避免旋肱前動脈的升支的破壞，從而使骨折不愈合及骨壞死發(fā)生的概率降低。PHLOS系統(tǒng)頭部螺孔方向分散，把持力強；縫合孔設計有利于小骨塊的固定和肩袖的修補；鎖定鋼板和螺釘之間存在成角穩(wěn)定性，原理類似于內固定支架。鋼板與骨之間不需要完全貼合，減少對肱骨頭血供的破壞[9]。

圖1 術前正側位X線片示右肱骨近端四部分骨折

圖2 術后2 d X線片示骨折復位及固定良好圖3 術后3個月X線片示骨折已愈合

3.2 MIPPO技術結合PHLOS治療肱骨近端三或四部分骨折 MIPPO技術結合PHLOS治療肱骨近端骨折可以取得良好的臨床效果，但很多醫(yī)師對于治療三或四部分肱骨近端骨折仍存在復位和穩(wěn)定性的擔憂。本組患者在手術中主要注意以下幾點：a)應用不可吸收縫線縫合肩袖肌腱去復位和固定肱骨大結節(jié)；b)應用盡量多的螺釘固定肱骨近端，螺釘需置入肱骨頭的軟骨下骨，離關節(jié)線大約5 mm的位置；c)干骺端的骨缺損明顯時，可以根據情況決定是否植骨。本組有1例出現(xiàn)螺釘穿過關節(jié)面，主要是透視時體位受限，但在追求螺釘足夠長的時候，也容易出現(xiàn)這個問題。對于植骨，目前并沒有研究支持一定要植骨，但植骨一定程度上可防止塌陷，對維持骨折的穩(wěn)定可能有幫助[10]；d)對于血管神經損傷。蔡俊豐等[11]通過尸體解剖報道腋神經距肩峰下約54.4 mm(45.1～65.0 mm)，距肱骨大結節(jié)約34.4 mm(28.9～43.2 mm)。本組所采用的肩峰下外側縱切口中鈍性分開三角肌為4～5 cm，從三角肌前部和中部肌束之間的無血管區(qū)進入，腋神經位于三角肌的深面，與肌肉邊界清楚，易鈍性分離而不損傷神經，通過遙控桿技術、肩袖等軟組織牽引張開原理及上肢旋轉牽拉對位，可以實現(xiàn)對復雜肱骨近端骨折的復位及固定，再結合PHLOS鋼板的穩(wěn)定性，因此具有可行性和安全性[12]。需要注意的是鋼板的近端螺釘孔置入螺釘，避免在中下方的孔置入螺釘，以及在肌肉下的隧道貼著骨質置入鋼板，防止血管神經損傷。

3.3 常見困難和處理方法 MIPPO技術治療肱骨近端復雜骨折，通常在骨折復位和固定過程中會遇到一些困難。常見困難主要是微創(chuàng)切口對三或四部分尤其四部分骨折的復位。對于四部分骨折，如果肱骨頭粉碎、塌陷嚴重或合并脫位，或有肱骨頭置換指征，行骨折復位固定發(fā)生肱骨頭壞死的概率較高[6-7]，可以與患者溝通行肱骨頭置換。在行骨折復位固定過程中，盡可能的擺放沙灘椅位，這樣就可以在術中方便拍攝肩關節(jié)的正位和腋位片，又不妨礙手術操作。C型臂機監(jiān)視下間接復位骨折端，復位時盡可能手法輕柔，多數(shù)骨折可以在患者屈肘及輕度外展位牽引下成功復位。對于肱骨大結節(jié)骨塊，可以運用在肩袖肌腱上的縫線牽拉復位肱骨大結節(jié)骨塊到肱骨頭。對于四部分骨折，可以先用2枚克氏針鉆入肱骨頭，利用遙控桿技術，牽引下將塌陷的肱骨頭抬高，復位骨折端，并用克氏針或縫線等方法臨時固定[12]。

本研究主要聚焦MIPPO結合PHLOS技術治療不穩(wěn)定的多部分肱骨近端骨折，研究結果發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死的發(fā)生率較低，有較好的影像學和臨床效果。本研究尚有些不足：本研究是一個回顧性研究，未與標準入路鋼板固定的方法進行比較；病例數(shù)相對較少。盡管有這些不足，研究結果仍可肯定MIPPO技術結合PHLOS治療肱骨近端不穩(wěn)定多部分骨折的療效。