向成燕 梁志鵬* 張 俊 胡家海
顱內的真菌感染較為少見,但隨著臨床上不規(guī)范使用抗生素、激素以及免疫抑制劑,真菌感染的比例呈逐年上升趨勢[1-2]。顱內真菌感染多數為慢性或亞急性起病,早期癥狀并不明顯,缺乏典型的臨床表現,而通過對顱內真菌感染進行病原菌分析發(fā)現,這些病菌多為條件致病菌,在一定條件下,侵入顱內引發(fā)真菌性腦膜炎、顱內真菌性肉芽腫、腦膜外的真菌感染等[3-5]。顱內真菌感染的診斷需結合病原菌培養(yǎng)及影像學分析,為此本研究擬通過對顱內真菌性感染患者的X射線計算機斷層成像(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)圖像進行分析,以期總結出真菌性腦膜炎、顱內真菌性肉芽腫的影像學特點。
選取2014年6月至2018年2月南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院收治的22例真菌性腦膜炎及38例顱內真菌性肉芽腫患者的病例資料進行回顧性分析,所有患者均通過病原學培養(yǎng)證實為真菌性感染。60例患者中,男性32例,女性28例;年齡為2~80歲,平均年齡(47±2)歲;病程2~48個月,平均病程(14±2.5)個月。主要臨床表現為頭痛57例,發(fā)熱18例,咳嗽10例,合并有意識障礙14例,合并有嘔吐、惡心等腦膜刺激癥狀21例。
(1)納入標準:①所有入選患者均需有病原學培養(yǎng)資料;②所選取的患者均有完整的CT和MRI資料,即同時進行了CT和MRI顱腦檢查;③所選取患者均具有明確的診治資料。
(2)排除標準:①患者無完整細菌學培養(yǎng)資料;②影像資料遺失者;③患者死亡。
CT平掃采用GE Optima CT670型64排螺旋CT(美國GE公司),增強掃描采用Philips 256型層螺旋Brilliance iCT(荷蘭飛利浦公司);MR檢查采用Trio 3.0T型掃描儀(德國西門子公司)。
60例患者均行增強掃描和MRI平掃,40例患者同時行CT增強檢查,22例患者加掃胸部CT發(fā)現肺部病灶。
分析患者影像學表現特點,由兩名有經驗的高年資影像診斷醫(yī)師對重建后的圖像獨立分析,并對圖像特點進行總結,兩者不同部分由兩名醫(yī)師共同協商評定。
在60例患者中,經病原學培養(yǎng)共計檢出60株病原菌,以曲霉菌為多,22株(占36.67%),其次為隱球菌屬,18株(占30.00%),見表1。
表1 60例腦膜炎患者感染菌株類型及所占構成比
(1)60例患者中有22例患者為真菌性腦膜炎,患者腦脊液外觀呈微渾,腦脊液檢查示白細胞增高,尤其以淋巴細胞比例增高為主要特征,糖類和氯化物含量降低。CT和MRI強化示真菌性腦膜炎患者腦溝腦池內呈鑄型強化。
(2)22例真菌性腦膜炎患者經CT平掃,示腦溝腦回變淺,基底池廣泛受累,有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像(如圖1所示)。
圖1 真菌性腦膜炎患者CT平掃圖像
(3)22例患者的MRI圖像示T1WI和T2WI均呈異常信號,其中22例患者的T1WI均呈低信號表現,而T2WI上,有2例患者表現為稍短T2信號,有1例患者表現為等T2信號,余19例患者呈稍長T2信號(如圖2所示)。
(1)60例患者中有38例患者為顱內真菌性肉芽腫,患者腦脊液外觀較清澈,亦有部分患者腦脊液微濁,糖含量和氯化物輕度或中度降低,蛋白含量增加。顱內真菌性肉芽腫患者的白細胞呈正?;蛏栽龈?。
圖2 真菌性腦膜炎患者MRI圖像
(2)在38例顱內真菌性肉芽腫患者中32例為多發(fā)病灶,僅6例患者為單發(fā)病灶,肉芽腫體積較小,單發(fā)者多位于腦實質深處,較易侵及腦膜。CT上有30例表現為肉芽腫內的混雜密度影,有6例表現為肉芽腫內的單一高密度,僅2例表現為肉芽腫內低密度影;29例環(huán)壁周圍伴有水腫,增強肉芽腫壁主要表現為不規(guī)則厚壁環(huán),肉芽腫壁欠規(guī)整、不連續(xù),呈“開環(huán)征”表現(如圖3所示)。
圖3 真菌性肉芽腫患者CT平掃圖像
(3)在MRI上,T1WI多為低信號影,而T2WI信號表現不一,有32例呈低信號影,5例呈等信號,1例表現為高信號影,增強掃描示肉芽腫為不規(guī)則強化,局部腦膜強化以及類腦肉芽腫樣強化為其多見強化表現。有3例患者出現膜外肉芽腫樣表現,在MRI上表現為肉芽腫壁呈等T1、等T2信號,其內容物T1、T2均為高信號影(如圖4所示)。
圖4 真菌性肉芽腫患者MRI圖像
顱內真菌感染多數為慢性或亞急性起病,早期癥狀并不明顯,缺乏典型的臨床表現,在顱內真菌性感染后期,多出現顱內高壓及腦膜刺激征表現,如惡心、嘔吐等癥狀[6-7]。有研究表明,常見的真菌感染主要分為兩類,一是感染有免疫缺陷的患者,這類細菌主要為念珠菌、曲霉菌等真菌;另一類可感染正常人,多為條件致病菌,常見有曲霉菌、隱球菌、毛霉菌和念球菌[8]。本研究中,60例顱內真菌感染的患者,以曲霉菌屬最為多見,占據36.67%。
顱內真菌感染的來源多為顱外,可為鄰近器官組織來源,如眼眶、耳、鼻、喉的直徑蔓延,亦可為遠隔器官組織,如呼吸道、體表甚至泌尿道。本研究中有22例患者加掃胸部發(fā)現,胸部上有結節(jié)樣感染性病灶,表明其可能為呼吸系統(tǒng)來源的真菌感染。
真菌性腦膜炎的病理學基礎為腦表面、腦底大量漿液性滲出,腦膜上由于這些滲出物的附著,往往在影像學上呈腦膜增厚,同時真菌性腦膜炎患者有明顯的蛛網膜下腔的炎性滲出[9]。有學者認為,有半數以上的真菌性腦膜炎患者的影像學表現不具有特征性,難以與結核等其他感染菌導致的腦膜炎相區(qū)分開[10]。本研究中22例真菌性腦膜炎患者經CT平掃示腦溝腦回變淺,基底池廣泛受累,有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像。22例患者的MRI圖像示T1WI和T2WI均呈異常信號,其中22例患者的T1WI均呈低信號表現,而T2WI上,有2例患者表現為稍短T2信號,有1例表現為等T2信號,余19例患者呈稍長、長T2信號。CT和MRI強化示真菌性腦膜炎患者腦溝腦池內呈鑄型強化。有報道稱,MRI增強掃描對于真菌性腦膜炎有較好的診斷價值,主要在于T1WI腦池、腦溝內信號稍增高,T2WI更高,水抑制序列顯示病灶更明顯[11-14]。但本研究顯示,難以將真菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的影像表現相區(qū)分開,需借助患者病史來進行鑒別診斷。
顱內真菌性肉芽腫占顱內肉芽腫的2.0%左右[15]。真菌性肉芽腫的病理學基礎為真菌導致的腦炎、菌絲形成的肉芽腫引起的腦梗死,曲霉菌能夠阻塞大或中等血管,導致血栓形成和腦梗死,甚至出現腦出血[16]。在本研究中,38例顱內真菌性肉芽腫患者多發(fā)病灶者32例,僅6例患者為單發(fā)病灶,肉芽腫體積較小,單發(fā)者多位于腦實質深處,較易侵及腦膜。CT上有30例表現為肉芽腫內的混雜密度影,有6例表現為肉芽腫內的單一高密度,僅2例表現為肉芽腫內低密度影;29例環(huán)壁周圍伴有水腫,增強肉芽腫壁主要表現為不規(guī)則厚壁環(huán),肉芽腫壁欠規(guī)整、不連續(xù),呈“開環(huán)征”表現。而在MRI上,T1WI多為低信號影,而T2WI信號表現不一,有32例呈低信號影,5例呈等信號,1例表現為高信號影。增強掃描示肉芽腫為不規(guī)則強化,局部腦膜強化以及類腦肉芽腫樣強化為其多見強化表現。有3例患者出現膜外肉芽腫樣表現,在MRI上表現為肉芽腫壁呈等T1及等T2信號,其內容物T1及T2均為高信號影。
真菌性腦膜炎的影像學表現不具有特征,強化時雖呈鑄型強化,但仍難以和其他病菌,如結核導致的腦膜炎相區(qū)分開,需結合患者病史等進行診斷;而顱內真菌性肉芽腫的影像學表現具有特點,通過多發(fā)病灶、肉芽腫壁的“開環(huán)征”、稍短T2信號可對其進行診斷。