譚流芳 唐素園 張程赪

臨床上, Ⅱ型雙相情感障礙是以反復(fù)發(fā)作的重度抑郁和輕躁狂為特征, 患者也因此不承認(rèn)自己有病, 并盡量將自己的癥狀描述得很輕和拒絕接受治療。雙相障礙Ⅱ型發(fā)作與單相抑郁發(fā)作的臨床癥狀及生物學(xué)異常相似而難以區(qū)分, 雙相Ⅱ型障礙因表現(xiàn)不典型往往被忽視, 因此, 正確診斷雙相障礙Ⅱ型是合理治療的前提［1］。雙相Ⅱ型障礙患者的治療難度相對較大, 近年來人們嘗試藥物聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥患者的癥狀, 取得一定效果［2,3］, 但運(yùn)用到雙相情感障礙較少。為此, 本研究對采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙型患者的療效進(jìn)行對照研究, 為臨床治療護(hù)理提供重要的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～10月在本院住院或門診的120例雙相障礙Ⅱ型患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神病學(xué)會分類精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)雙相障礙Ⅱ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組時HAMD評分≥10分、PANSS評分≥15分；③患者及家屬知情同意, 受教育程度均為初中以上, 年齡18～60歲。將患者按治療方法不同分為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組和認(rèn)知護(hù)理組, 各60例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用心境穩(wěn)定劑、常規(guī)抗精神病藥物、新型抗抑郁藥氟伏沙明(起始劑量50 mg/d, 4 d后調(diào)整劑量為150～200 mg/d, 口服)治療。

1.2.2 護(hù)理方法 認(rèn)知護(hù)理組采用常規(guī)認(rèn)知護(hù)理干預(yù), 包括常規(guī)性健康教育及娛療活動, 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)由2名取得心理咨詢師資格的臨床護(hù)士和1名娛療護(hù)士負(fù)責(zé), 包括疾病和藥物認(rèn)知干預(yù)兩部分, 具體步驟如下。①疾病認(rèn)知干預(yù):第1周讓患者了解、認(rèn)識精神病患者發(fā)病時的異常言語及行為。②藥物認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：第1～2周是認(rèn)識服藥狀況；第3～4周是服藥態(tài)度；第5周服藥的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。③服藥情況干預(yù)：第6周從對服藥重要程度、信心、滿意程度來評估服藥意愿；第7周評估對藥物的想法與憂慮。④評估總結(jié)：a.服藥的重要性和必要性；b.疾病的轉(zhuǎn)歸與復(fù)發(fā)的過程；c.第8周引用成功康復(fù)案例激發(fā)患者堅持服藥的斗志。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。經(jīng)顱磁刺激主要是通過改變其刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的。高頻率、高強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和, 導(dǎo)致刺激部位神經(jīng)異常興奮, 低頻刺激的作用則相反, 通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡治療疾病。對經(jīng)顱磁刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和互相作用對多部位功能產(chǎn)生影響；對于不同患者的大腦功能狀況需用不同的強(qiáng)度、頻率、刺激部位、線圈方向來調(diào)整, 才能取得良好的治療效果［4］。上、下午各1次, 30 min/次, 治療8周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD、PANSS(總分、陽性和陰性因子、一般精神病理)、副反應(yīng)量表(TESS)評分分別在治療前和治療后4、8周進(jìn)行評定, 從而判斷臨床療效和不良反應(yīng)。臨床療效分別為痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步和無效［5］, 總有效率=(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。采用自制一般認(rèn)識情況調(diào)查表, 調(diào)查患者對疾病治療知識、對藥物態(tài)度的認(rèn)知情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、PANSS評分比較 治療前兩組HAMD評分、PANSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療4、8周兩組HAMD、PANSS評分均低于治療前, 且重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組低于認(rèn)知護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1, 表 2。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(, 分)

表1 兩組治療前后HAMD評分比較(, 分)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與認(rèn)知護(hù)理組比較, bP＜0.05

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表2 兩組治療前后PANSS評分比較(, 分)

表2 兩組治療前后PANSS評分比較(, 分)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與認(rèn)知護(hù)理組比較, bP＜0.05

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2.2 兩組臨床療效比較 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組痊愈17例(28.33%), 顯著進(jìn)步27例(45.00%), 進(jìn)步11例(18.33%), 無效5例(8.33%), 總有效率為91.67%；認(rèn)知護(hù)理組痊愈11例(18.33%), 顯著進(jìn)步17例(28.33%), 進(jìn)步20例(33.33%), 無效12例(20.00%), 總有效率為80.00%；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組總有效率高于認(rèn)知護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組的不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%(16/60), 認(rèn)知護(hù)理組為23.3%(14/60), 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。不良反應(yīng)多為輕度, 均可耐受。

2.4 兩組對疾病治療知識和對藥物態(tài)度的認(rèn)知情況比較重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組和認(rèn)知護(hù)理組對疾病治療知識的認(rèn)知評分分別為(16±3)分和(8±2)分, 對藥物態(tài)度的認(rèn)知評分分別為(7.8±1.6)分和(3.9±1.1)分, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見圖 1。

圖1 兩組對疾病治療知識和對藥物態(tài)度的認(rèn)知情況比較

3 討論

3.1 按照美國精神病學(xué)會對雙相情感障礙的分類, 雙相障礙分2種類型：Ⅰ型雙相障礙至少有一次輕躁狂、躁狂發(fā)作或者混合發(fā)作, 但沒有抑郁發(fā)作的歷史；Ⅱ型心境障礙至少要有一次抑郁發(fā)作和至少一次輕躁狂發(fā)作, 但從未有躁狂發(fā)作或者混合發(fā)作［5］。也就是說, Ⅰ型一定有躁狂發(fā)作, Ⅱ型一定無躁狂發(fā)作?？梢? 雙相障礙Ⅱ型的診斷主要應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程特點(diǎn)及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查, 比較相關(guān)的精神疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)而確定。典型病例診斷一般不困難, 目前國際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10和DSM-IV。但任何一種診斷標(biāo)準(zhǔn)都難免有其局限性, 而密切地臨床觀察, 把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點(diǎn), 進(jìn)行科學(xué)的分析是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)［6］。新型抗抑郁藥氟伏沙明是一種選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(SSRI)型的抗抑郁藥, 在臨床上常用于抑郁癥及相關(guān)癥狀治療, 對于輕中度的雙相抑郁發(fā)作可考慮聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療［7］。

3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法, 磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng), 隨著技術(shù)的發(fā)展, 具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激出現(xiàn),并在臨床精神、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域獲得認(rèn)可［8,9］。研究發(fā)現(xiàn), 雙相障礙Ⅱ型患者有不少都存在認(rèn)知障礙的缺陷, 嚴(yán)重影響疾病康復(fù), 近年來臨床采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)取得了一定的效果［10］。作者使用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙Ⅱ型進(jìn)行臨床研究, 研究結(jié)果顯示, 治療前兩組HAMD評分、PANSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療4、8周兩組HAMD、PANSS評分均低于治療前, 且重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組低于認(rèn)知護(hù)理組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組總有效率為91.67%, 認(rèn)知護(hù)理組總有效率為80.00%, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組對疾病治療知識和對藥物態(tài)度認(rèn)知情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 采用認(rèn)知護(hù)理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙Ⅱ型患者有良好的臨床療效, 認(rèn)知功能和安全性較好, 值得進(jìn)一步研究。