王穎 王兵 崔文軍 安乾 司江濤 吳斐 李陽

隨著新型影像設(shè)備、新器械及新技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)介入治療已成為血管外科諸多疾病的首選治療方案。股動(dòng)脈由于管徑較粗，位置表淺，背側(cè)有股骨頭支撐便于壓迫止血，較少變異，且周圍無重要器官、組織，因此是血管腔內(nèi)介入治療最常用的穿刺部位。據(jù)美國心血管及介入放射學(xué)協(xié)會統(tǒng)計(jì)，超過85%的血管穿刺為股動(dòng)脈穿刺，股動(dòng)脈穿刺后最常見的并發(fā)癥是穿刺部位的血腫形成，發(fā)生率為2.1%～8.9%[1-2]。影響這一并發(fā)癥的原因較多，除了與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、凝血功能、動(dòng)脈硬化程度及穿刺的準(zhǔn)確性等有關(guān)外，介入治療術(shù)后穿刺口的壓迫也至關(guān)重要，不當(dāng)?shù)膲浩葧黾友[形成的幾率。目前臨床上有諸多的股動(dòng)脈穿刺壓迫、縫合、封堵等裝置，傳統(tǒng)的徒手按壓聯(lián)合繃帶“8”字包扎，雖然效果確切，但費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且術(shù)后患者多有皮膚過敏、破潰等并發(fā)癥[3-4]；縫合器因局部縫合穿刺動(dòng)脈，存在靶血管狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，且影響再次穿刺操作；封堵器則存在栓塞裝置進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。我科自2015年1月起使用一種新型蝶式股動(dòng)脈壓迫裝置進(jìn)行介入治療術(shù)后穿刺口的壓迫，截至2017年6月，共完成在618例患者中的臨床應(yīng)用，取得較好臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月至2017年6月我院血管外科經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療的患者618例，其中男406例，女 212例，平均年齡（60.9±8.2）歲，合并糖尿病326例，合并高血壓533例，合并冠心病254例。其中206例使用5F動(dòng)脈鞘管，342例使用6F動(dòng)脈鞘管，56例使用8F動(dòng)脈鞘管，14例使用10F動(dòng)脈鞘管。562例為單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，56例為雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺。術(shù)中均標(biāo)準(zhǔn)肝素化，術(shù)后均未行魚精蛋白中和。5F、6F、10F動(dòng)脈鞘管術(shù)后均即刻拔除，56例8F動(dòng)脈鞘管中44例術(shù)后即刻拔除，12例術(shù)后12～24 h拔除，拔除后均使用新型蝶式股動(dòng)脈壓迫裝置加壓固定。

二、新型蝶式股動(dòng)脈壓迫裝置組成

此裝置包括腹帶和2個(gè)壓板，第一壓板設(shè)有4個(gè)凸起，第二壓板設(shè)有4個(gè)凹槽，第一壓板下設(shè)有一個(gè)半圓來壓迫出血點(diǎn)。第一壓板壓迫出血點(diǎn)用固定帶固定，用第二壓板壓住第一壓板使用壓迫帶加壓固定。腹帶采用一次性腹帶，在腹帶兩側(cè)臀上部及兩側(cè)腰部各加兩條粘扣，在臀部后左右大腿根處各加兩條帶。兩條帶上都設(shè)有粘扣，其中一條采用彈力材料制成，為壓迫止血帶，另一條則為固定帶用來同時(shí)完成兩側(cè)股動(dòng)脈穿刺后的壓迫止血。股動(dòng)脈壓迫止血器采用疊加式壓板，以適合不同肥胖程度的患者，股動(dòng)脈壓迫止血器底座采用橢圓形，中心點(diǎn)采用半圓球狀，以便找準(zhǔn)血管出血點(diǎn)，使出血點(diǎn)達(dá)到最大的壓力，底座與第一壓板之間用圓柱連接，第一壓板為雙錘頭形，中間底部設(shè)有4個(gè)凸起來增加壓板與壓迫帶之間的摩擦力從而達(dá)到穩(wěn)定固定點(diǎn)的作用，雙錘頭上方各設(shè)有2個(gè)圓柱凸起。第二壓板基本與第一壓板相似，不同之處為在第二壓板錘頭下方各設(shè)2個(gè)凹槽用來連接第一壓板，模型圖見圖1。

三、新型蝶式股動(dòng)脈壓迫裝置使用方法

在患者手術(shù)前，先將腹帶平鋪在手術(shù)床上，患者平躺在腹帶上，患者臀部位于腹帶中心位置。介入手術(shù)完成后，先將兩腿部固定帶固定，然后固定腹部固定帶。固定好后，取出壓迫裝置，找準(zhǔn)壓迫點(diǎn)按壓，將第一根固定帶穿過第一壓板加壓固定后，將固定帶固定于臀部后方的粘扣處，然后快速拔出動(dòng)脈鞘管，將第二壓板扣在第一壓板上，然后將壓迫止血帶穿過第二壓板，加壓固定于臀部后方的粘扣處。壓迫15～20 min后，將壓迫裝置取下。用醫(yī)用紗布疊加壓在出血點(diǎn)處，然后將固定帶加壓與紗布塊之上，固定與臀部后方的粘扣處。將壓迫帶重疊壓迫與固定帶上加壓固定于臀部后方的粘扣處（圖2），雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，兩側(cè)壓迫相同（圖3）。

四、術(shù)后護(hù)理及觀察

術(shù)后所有患者均需臥床，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4～6h后可翻身，避免患肢屈髖。每隔2 h由護(hù)士觀察穿刺點(diǎn)有無出血及血腫形成，并密切觀察下肢有無腫脹及末梢血運(yùn)情況。如發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)生，予以按壓30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，24～48 h后行床旁彩超檢查，排除假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺后去除繃帶，繼續(xù)臥床觀察4～6 d，如血腫無變化，患者可下床，但3～5 d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；如確診為假性動(dòng)脈瘤，則依據(jù)情況予以繼續(xù)壓迫，局部注射凝血酶或者手術(shù)治療等處理。

結(jié) 果

5F/6F動(dòng)脈鞘管拔除后平均制動(dòng)時(shí)間（12.0±4.6）h，8F/10F動(dòng)脈鞘管拔除后平均制動(dòng)時(shí)間（22.1±8.4）h。所有患者均未出現(xiàn)急性下肢動(dòng)靜脈血栓事件，無心腦血管意外及死亡事件。618例中有效613例，有效率99.2%。術(shù)后共出現(xiàn)5例血腫病例，1例（8F）為術(shù)后由手術(shù)室送回病房途中發(fā)生出血，予以壓迫30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，48 h后去除繃帶，行床旁彩超檢查，診斷為假性動(dòng)脈瘤，瘺口較大，予以手術(shù)縫合；2例為返回病房后2～8 h內(nèi)發(fā)生，均壓迫30 min后再次使用該壓迫裝置壓迫止血，48 h后行彩超檢查，1例（5F）假性動(dòng)脈瘤閉合，另1例（6F）出血口縮小，彩超引導(dǎo)下于瘤體內(nèi)注射凝血酶1支，再次壓迫20 min后，復(fù)查彩超瘤體內(nèi)完全血栓化；另外2例（6F）在去除繃帶后出現(xiàn)血腫，壓迫30 min后再次使用該壓迫止血帶，壓迫48 h后去除繃帶，未見假性動(dòng)脈瘤及活動(dòng)性出血，7～10 d后血腫逐漸吸收。

圖1 新型蝶式股動(dòng)脈壓迫裝置模型圖

圖2 單側(cè)股動(dòng)脈穿刺壓迫帶固定方法（2A為前方、2B為后方）

討 論

股動(dòng)脈穿刺是常用的血管介入穿刺部位，穿刺點(diǎn)常選擇在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方的2～3 cm處，順行穿刺可行同側(cè)下肢介入治療，逆行穿刺可進(jìn)行除同側(cè)下肢外其他臟器、組織的介入治療，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及對側(cè)下肢動(dòng)脈等。但股動(dòng)脈穿刺后不良反應(yīng)也逐漸增多，包括穿刺部位的血腫、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及下肢深靜脈血栓形成、腹膜后血腫等，延長了患者的住院時(shí)間，增加了患者的治療費(fèi)用。因介入操作術(shù)中及術(shù)后均需使用抗凝或抗血小板聚集藥物，如導(dǎo)致腹膜后血腫等活動(dòng)性出血，往往難以控制，或被迫使用止血藥物，必將影響手術(shù)效果，如導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。

圖3 雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺壓迫帶固定方法（3A為前方、3B為后方）

在上述所有并發(fā)癥中最為常見的是穿刺部位血腫形成，影響股動(dòng)脈穿刺術(shù)后血腫形成的因素較多。有研究報(bào)道，患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病與該并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，若患者具備高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、應(yīng)用抗栓藥物等情況，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。本研究患者均為高齡，其中586例（94.8%）術(shù)中全身肝素化，且術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝或聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行抗血小板聚集治療，增加了術(shù)后血腫的風(fēng)險(xiǎn)。Hoffer等[8]認(rèn)為肝素類藥物的使用顯著增加了穿刺部位血腫形成的發(fā)生率。本研究中5例出現(xiàn)血腫，其中4例在圍手術(shù)期使用肝素及低分子肝素，因此考慮血腫形成與患者高齡及使用抗栓藥物有關(guān)。

本研究中分別使用5F、6F、8F及10F動(dòng)脈鞘管，其中5F、6F動(dòng)脈鞘組中共有56例同時(shí)穿刺雙側(cè)股總動(dòng)脈，李紅霞等[7]研究認(rèn)為，股動(dòng)脈穿刺鞘的管徑大小與穿刺部位的血腫發(fā)生率相關(guān)，管徑越粗，其血腫發(fā)生率越高，本研究中5例出現(xiàn)血腫的患者，使用5F鞘1例，6F鞘3例，8F鞘1例，與李的研究并不完全相符，考慮原因?yàn)樵撔滦蛪浩妊b置在我科室內(nèi)為國內(nèi)首次使用，具體性能及操作早期尚不完全熟悉，故早期應(yīng)用多在5F、6F鞘組中，因存在學(xué)習(xí)曲線問題，故在上述兩組中出現(xiàn)血腫癥狀較多，但總體發(fā)生率低于1%（0.81%），學(xué)習(xí)曲線為5～10例，之后我們逐漸應(yīng)用于8F、10F動(dòng)脈鞘穿刺口的壓迫，60例患者中僅有1例出現(xiàn)血腫，不良事件發(fā)生率為1.6%。該壓迫裝置應(yīng)用于5F、6F穿刺鞘，止血效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“8”字繃帶壓迫法[3]，但8F及以上的穿刺鞘使用該裝置的臨床例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，明確其有效性及安全性。

目前臨床上使用的血管縫合器，單把僅適用于8F動(dòng)脈鞘以下直徑，大于8F鞘的穿刺口需使用至少兩把縫合器縫合，大大增加了成本，且存在縫合處動(dòng)脈狹窄、閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，且縫合處會影響二次穿刺等[5]，而血管封堵器僅適用于7F鞘穿刺口，使用范圍較局限，且存在栓塞裝置脫入動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[6]。另外，不論是縫合器或者閉合器均不適用于穿刺部位存在重度鈣化的病況。該種新型蝶式股動(dòng)脈穿刺壓迫裝置可單人操作，度過學(xué)習(xí)曲線后操作簡便，減輕醫(yī)生長時(shí)間壓迫體力消耗，大大降低血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，且無異物植入，避免了動(dòng)脈狹窄及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對靶血管管腔直徑及局部鈣化情況無特殊要求。本研究中618例患者，未出現(xiàn)一例穿刺部位狹窄及栓塞病例。如局部無血腫形成，可短期內(nèi)再次穿刺相同部位，尤其適用于需同一部位反復(fù)穿刺介入放化療的腫瘤患者。

當(dāng)然，該裝置為新型壓迫裝置，使用過程中存在一定的學(xué)習(xí)曲線，建議早期可應(yīng)用于6F以下穿刺鞘管，熟練后可安全應(yīng)用于8～10F穿刺鞘，大于10F穿刺鞘組無臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不予以推薦。