謝興武 唐先志 吳鵬 陳光斌

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous biliary drainage，PTCD）為梗阻性黃疸目前最重要的治療方法，然而在治療疾病的同時(shí)，也伴隨一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，膽道感染就是其中之一。重癥膽道感染繼續(xù)進(jìn)展可引發(fā)患者菌血癥及膿毒血癥，病死率達(dá)10%左右[1]，一般在臨床工作中遇到的膽道感染病情較急，進(jìn)展極快，如不立即進(jìn)行治療，可以迅速奪去患者生命[2]。臨床上對(duì)該類疾病的治療主要依靠經(jīng)驗(yàn)性用藥，而這些經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)沒(méi)有準(zhǔn)確的理論數(shù)據(jù)支撐[3-4]。本研究針對(duì)PTCD術(shù)后發(fā)生膽道感染的患者進(jìn)行膽汁細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)出病原菌類型及其對(duì)各類抗生素的敏感性，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年6月至2016年6月在我院行PTCD治療術(shù)后發(fā)生膽道感染的患者219例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PTCD術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、上腹痛或右側(cè)肩背部疼痛等癥狀。（2）臨床體征表現(xiàn)為右上腹部壓痛陽(yáng)性。（3）輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中抽取膽汁標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。（2）有明確的其他部位感染。

二、方法

1.術(shù)中膽汁樣本采集：患者常規(guī)消毒透視下選擇右側(cè)腋中線肋膈角下第2個(gè)肋間隙為進(jìn)針部位，一般選7到10肋間。按手術(shù)操作消毒鋪單，用1%利多卡因做局部麻醉，在麻醉部位切口，緩慢進(jìn)針，在透視下將千葉穿刺針略向頭側(cè)、腹側(cè)快速向椎體右側(cè)緣穿刺（一般在胸椎10至11之間旁2 cm）或根據(jù)CT定位進(jìn)針，穿刺時(shí)囑患者屏氣，當(dāng)穿刺針位置固定好后囑患者恢復(fù)平靜呼吸，保持負(fù)壓平穩(wěn)緩慢退針，見(jiàn)有膽汁抽出立即停止退針并固定，并注入造影劑，當(dāng)確定穿刺針已進(jìn)入膽管時(shí)，用10 ml一次性針筒連接穿刺針并抽取5～10 ml標(biāo)本即刻送檢，以備實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.術(shù)后膽道感染患者膽汁樣本采集：6步洗手法洗手，攜無(wú)菌單、手套、無(wú)菌針筒及消毒器具至患者床邊，將PTCD引流管與引流袋連接部位嚴(yán)格消毒，然后鋪巾，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌針筒連接引流管并緩慢抽取5～10 ml膽汁，注入咽拭子中并立即送檢做細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3.膽汁標(biāo)本菌培養(yǎng)：抽取無(wú)菌膽汁標(biāo)本，接種于特定培養(yǎng)基，培養(yǎng)儀器為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的BacT/ALERT3D型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及培養(yǎng)瓶。質(zhì)控菌為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，菌株均是我院檢驗(yàn)科提供的標(biāo)準(zhǔn)化菌株，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)更換藥物或培養(yǎng)基時(shí)，必須用質(zhì)控菌來(lái)進(jìn)行校正，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)來(lái)采集。

4.采用瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)

（1）所用材料：培養(yǎng)基采用Mueller-Hinton（MH）瓊脂。藥物鑒定紙片試驗(yàn)按照NCCLS最新頒布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所用20種抗生素紙片均購(gòu)自正規(guī)生物制藥公司，分別是阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢克肟、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南（泰能）、左氟沙星、哌拉西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、四環(huán)素、甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑。

（2）操作方法:先用無(wú)菌棉拭子取適量0.5麥?zhǔn)媳葷釢舛鹊募?xì)菌液。并均勻涂在M-H瓊脂培養(yǎng)基上，來(lái)回重復(fù)涂抹3次，每次將平板旋轉(zhuǎn)60°；然后沿著周邊擦繞兩圈，保證菌液涂抹均勻，等瓊脂將平板上的水分徹底吸收后貼上含藥紙片。每個(gè)平板上貼5張，且各個(gè)紙片間距均大于2.4 cm，紙片的中心距離培養(yǎng)皿邊緣大于1.5 cm，在細(xì)菌接種后15 min內(nèi)貼紙完畢；下一步翻轉(zhuǎn)平板，并將其置于恒溫箱孵育18～24 h后取出，恒溫箱溫度設(shè)置為37℃。其敏感性可分為以下3種類型：（1）敏感型（S型）：代表臨床感染由被檢測(cè)細(xì)菌所引起，符合該抗生素適應(yīng)證的患者均可采用該抗生素進(jìn)行抗菌治療，而且應(yīng)用常規(guī)劑量便可達(dá)到治療目的，無(wú)需增加藥物用量；（2）中介型（I型）：說(shuō)明提高抗生素的用量可以使被檢測(cè)細(xì)菌得到抑制，但是必須保證抗生素用量在安全范圍內(nèi)，或在藥物生理性凝聚的部位；（3）耐藥型（R型）：表明不論抗生素劑量多大或病原菌在機(jī)體哪個(gè)部位，該抗菌藥物均不能對(duì)被檢測(cè)的致病菌達(dá)到有效的抑制。

（3）結(jié)果判讀：用游標(biāo)卡尺測(cè)量抑菌范圍直徑，抑菌范圍的邊緣是以人眼看不見(jiàn)病原菌顯著生長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，每一個(gè)平板設(shè)置3個(gè)平行組平板，為保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，減小誤差，最終結(jié)果必須取3個(gè)平板的平均值。同時(shí)對(duì)每次藥敏試驗(yàn)全程進(jìn)行質(zhì)控。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)匯總，用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用WHONET軟件對(duì)細(xì)菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行管理和數(shù)據(jù)分析。

結(jié) 果

一、PTCD術(shù)后膽道感染的病原菌分布情況

本次試驗(yàn)共采集膽汁樣本219例，培養(yǎng)所獲得菌株數(shù)共253株，含20種病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌共53株（占20.9%），排名前兩位的分別為屎腸球菌17株（6.7%）、糞腸球菌 14株（5.5%）；革蘭陰性菌194株（占76.7%），排名前三位的分別為大腸桿菌93株（36.8%）、肺炎克雷伯桿菌39株（15.4%）、銅綠假單胞菌18株（7.1%）；真菌6株（占2.4%），主要為為白色假絲酵母菌3株（1.2%），見(jiàn)表1。

表1 219例膽汁樣本培養(yǎng)所得病原菌分布情況

二、革蘭陰性菌對(duì)抗生素的敏感性情況

（1）對(duì)前三位主要革蘭陰性菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌）耐藥率最低的抗菌藥物為亞胺培南，耐藥率為0，敏感性為100%，對(duì)這三種病原菌均保持較高敏感性的抗菌藥物為阿米卡星、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦。

（2）大腸桿菌除對(duì)亞胺培南耐藥率為0，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、阿米卡星、頭孢西丁的耐藥率較低，均＜15%，對(duì)氨芐西林、四環(huán)素的耐藥率很高，均＞70%，其他抗生素耐藥率一般；肺炎克雷伯桿菌對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均為0，對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率較高，均＞50%，對(duì)其他抗生素敏感性一般；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均為0，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率很高，均＞70%，對(duì)其他抗生素敏感性尚可，見(jiàn)表2。

三、革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的敏感性情況

（1）對(duì)本次培養(yǎng)的主要革蘭陽(yáng)性菌（屎腸球菌和糞腸球菌）敏感性較高的抗生素有萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、利奈唑胺、鏈球菌科增效。

（2）屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和鏈球菌科增效最敏感，耐藥率為0，對(duì)環(huán)丙沙星、利奈唑胺、四環(huán)素的敏感性較好，耐藥率均<15%，對(duì)青霉素及奎奴普丁的耐藥率較高，對(duì)其他抗生素敏感性尚可。糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星及利奈唑胺最敏感，耐藥率為0，對(duì)氨芐西林、慶大霉素、鏈球菌科增效的敏感性較高，耐藥率均在10%以下，對(duì)奎奴普丁及利福平的耐藥率較高，均≥50%，對(duì)其他抗生素敏感性尚可，見(jiàn)表3。

四、真菌耐藥情況

本研究中6株真菌對(duì)氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均保持較高的敏感性，無(wú)耐藥情況出現(xiàn)。

討 論

本研究自PTCD術(shù)后膽道感染患者膽汁中分離出的病原菌種類較多，以革蘭氏陰性菌居多，其次是革蘭陽(yáng)性菌和真菌，革蘭陽(yáng)性菌和真菌所占比例較之前統(tǒng)計(jì)略增多[1]，且多為復(fù)雜的混合型感染，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，原因主要是：（1）近年來(lái)隨著PTCD技術(shù)的不斷發(fā)展，使得有更多的因不同病因?qū)е鹿Ｗ栊渣S疸的患者接受此技術(shù)，有更多的病原菌攜帶者出現(xiàn)。（2）近年來(lái)我科由于醫(yī)療技術(shù)不斷提高，設(shè)備的不斷完善，各種新業(yè)務(wù)相繼開(kāi)展，使得我科住院患者的病種日益復(fù)雜化，所以病房?jī)?nèi)的交叉感染也是不可忽略的因素。（3）近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)設(shè)備不斷更新，不斷精密化，使得病原菌的檢出率也大大增長(zhǎng)，這也是一大原因。

本研究所檢出的病原菌中絕大多數(shù)來(lái)自于腸道中的正常菌群，這可能與腸道內(nèi)的菌群分布有關(guān)[5-6]。其原因在于膽道與腸道相交通，本次試驗(yàn)所有患者均行內(nèi)外引流，術(shù)后的患者由于大乳頭odis括約肌功能喪失，引流管是雙向通過(guò)性的，無(wú)單向活瓣，不僅膽汁可以由膽道進(jìn)入腸道，腸道內(nèi)容物亦可由引流管進(jìn)入膽道，另外腸系膜上靜脈血液匯入門靜脈最后進(jìn)入肝臟，使得部分合并菌血癥患者血液中的致病菌由腸道血液直接入肝[7]。

有部分病原菌對(duì)以往較敏感的抗生素均產(chǎn)生了耐藥情況，耐藥菌株也不斷增多。這主要?dú)w因于臨床上該類疾病的治療主要依靠經(jīng)驗(yàn)性用藥，多采用抗菌范圍廣、針對(duì)性不強(qiáng)的抗生素，而這些經(jīng)驗(yàn)大多數(shù)沒(méi)有準(zhǔn)確的理論數(shù)據(jù)支撐，所以缺乏針對(duì)性及準(zhǔn)確性，并且在發(fā)病時(shí)，也沒(méi)有及時(shí)地根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案，這樣不僅增加了患者的治療周期，還使得致病菌不斷變化和耐藥性進(jìn)一步加重。另外此類疾病大多病情較重，需要用藥療程較長(zhǎng)，使用抗生素的適應(yīng)證人為開(kāi)放也是其中的重要原因。

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況分析

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

本次檢出的病原菌中銅綠假單胞菌占了相當(dāng)大的比例，高于屎腸球菌和糞腸球菌，銅綠假單胞菌是重要的院內(nèi)感染病原菌之一，它是一種條件致病菌，多發(fā)生于手術(shù)和一些有創(chuàng)性檢查之后以及惡性腫瘤機(jī)體免疫低下的患者，這就提示較多的患者屬于醫(yī)源性的院內(nèi)感染。

另外，本次檢出的病原菌中有部分是寄生于人體表皮上的細(xì)菌，而非來(lái)自體內(nèi)或腸道，這主要是由于術(shù)后行膽道沖洗時(shí)體表病原菌的進(jìn)入，從而引起樣本的污染，所以在進(jìn)行以上操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

在本次膽汁樣本中檢出的6株真菌中，有2株屬于合并其他病原菌感染的混合感染，且此6例患者中有4例有長(zhǎng)期抗生素治療史，治療時(shí)間均為兩周以上，提示長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，此時(shí)條件致病菌才會(huì)治病，所以長(zhǎng)期使用抗生素的患者要尤其注意引起真菌感染。目前膽道感染的病原菌中厭氧菌越來(lái)越多出現(xiàn)，多為合并其他病原菌感染，提示膽道感染暫時(shí)不能由厭氧菌單獨(dú)引發(fā)，類似病例在急性化膿性膽管炎中比較多見(jiàn)[8]。

綜上所述，近年來(lái)引起PTCD術(shù)后膽道感染的致病菌數(shù)量逐年攀升，種類也越來(lái)越多樣化，多重耐藥菌日益增多，這與臨床的經(jīng)驗(yàn)用藥有很大的關(guān)系[9]，早些年，臨床上對(duì)感染性疾病幾乎均是采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，當(dāng)時(shí)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)技術(shù)不是很成熟，而且試驗(yàn)儀器的精度及準(zhǔn)確度也不高，所以經(jīng)驗(yàn)性是比較合理且有效的治療手段，但是隨著時(shí)間推移，加上多種主觀及客觀因素的影響，病原菌的數(shù)量及種類的不斷變化，耐藥菌的增多，感染類型的日益復(fù)雜化，使得經(jīng)驗(yàn)性用藥的效果越來(lái)越差。不僅如此，這樣更加快了耐藥菌株的增多，如此一來(lái)便形成了惡性循環(huán)，所以要做到以下兩點(diǎn)至關(guān)重要：第一，及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確掌握病原菌的分布及其藥敏情況[10]；第二：改變臨床醫(yī)生的抗生素使用觀念，在治療此類疾病時(shí)，早期治療時(shí)嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)庫(kù)用藥，同時(shí)在最短時(shí)間內(nèi)行膽汁細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)根據(jù)其結(jié)果調(diào)整用藥。只有這樣，才能在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的治療效果。