劉婷婷，余桂梅

（武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430052）

全子宮切除手術（hysterectomy）是婦科最常用的手術方式，在臨床上主要用于子宮良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、功能失調性子宮出血等需要切除子宮者，也可用于早期子宮惡性腫瘤及癌前病變如子宮頸原位癌、子宮頸上皮內瘤變，子宮內膜不典型增生[1-2]。傳統(tǒng)的手術方式為經(jīng)腹手術，隨著腹腔鏡手術的開展，腹腔鏡下全子宮切除術在全子宮切除術的使用中優(yōu)越性越來越明顯，具有逐步替代開腹全子宮切除的趨勢，現(xiàn)將本院的手術病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年12月本院收治的108例行全子宮切除的患者為研究對象，其中子宮肌瘤54例，功能失調性子宮出血20例，子宮腺肌癥10例，宮頸上皮內瘤變8例，子宮內膜不典型增生10例，宮頸原位癌6例。其中腹腔鏡下全子宮切除術54例分為腹腔鏡組，腹腔鏡組患者年齡35～76歲，平均年齡（55.3±1.6）歲，開腹全子宮切除術54例為開腹組，開腹組患者年齡34～77歲，平均年齡（55.5±1.7）歲，兩組患者在年齡及手術指征方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 儀器設備 采用德國公司生產(chǎn)的腹腔鏡及全套電視攝像系統(tǒng)，雙極電凝鉗，及美國強生超聲刀，氣腹機、沖洗器等設備和器械。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組：患者采用腹腔鏡下全子宮切除術，全部患者給予氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，在臍緣上做一長約1 cm橫切口，放入Tracer，充氣建立人工氣腹，再放入腔鏡，并于左側下腹分別做10 mm和5 mm切口為輔助穿刺，右下腹做5 mm切口為輔助穿刺，放入Tracer，陰道上舉宮器。采用超聲刀凝切雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜返折，下推膀胱，并將子宮頸間隙鈍性分離，游離膀胱直至子宮頸外口約2 cm處，鉗夾并切斷膀胱子宮頸韌帶，將子宮旁組織分離出來；在分清輸尿管走向的前提下，雙極電凝凝固雙側子宮血管，超聲刀切斷子宮血管，然后靠近子宮頸用超聲刀將雙側的骶主韌帶分次凝切，上舉子宮，用單極電電勾沿著陰道穹窿環(huán)形切開陰道壁，切下子宮后經(jīng)陰道取出子宮；隨后在腹腔鏡下用1/0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端并加固；檢查創(chuàng)面無滲血，沖洗腹腔，關閉氣腹，縫合皮膚切口，手術完畢。

1.3.2 開腹組 患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，取下腹直切口長約10 cm，切開腹壁，行常規(guī)全子宮切除術[3]。

1.4 觀察指標記錄兩組患者術中出血量[4]（術中出血量=吸引器內液體總量-沖洗液總量+手術紗布重量增加量，手術紗布重量每增加1 g計為出血1 ml）、手術時間、術后排氣時間、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率（術后發(fā)熱、切口感染、尿路感染、中轉開腹等）指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

將兩組患者手術時間、術中出血量，術后排氣時間，住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行比較，觀察組術中出血量及術后排氣時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05），兩組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標和術后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術指標和術后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

組別腹腔鏡組開腹組P值手術時間（min）84.32±12.5 65.34±12.11＜0.05術中出血（ml）105.34±12.43 254.12±12.32＜0.05術后排氣時間（h）20.78±5.65 30.34±5.45＜0.05住院時間（d）6.65±1.32 9.34±2.32＜0.05并發(fā)癥（例）36＜0.05

3 討論

全子宮切除術是婦科最常見的手術方式，傳統(tǒng)的開腹手術對器械的要求不高，手術限制少，手術操作相對簡單，在一般的二級醫(yī)院或是經(jīng)濟條件相落后的地區(qū)，都可以開展，因其大多采用腹部縱切口，切口長，創(chuàng)傷比較大，術后恢復慢，住院時間較長。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除逐漸被廣泛應用，腹腔鏡下全子宮切除手術的優(yōu)勢在于具有良好的手術視野，清晰的組織成像，可以全面的探查盆腹腔，而且腹腔鏡對手術視野有放大作用，更有利于暴露子宮周圍解剖結構，同時術野與外界不通，對腹腔環(huán)境干擾少，術后胃腸道功能恢復快，而且降低了盆腔感染和術后傷口感染的發(fā)生率[5]。腹腔鏡手術也有其局限性，①該手術適用于子宮大小小于孕12周大小，如子宮過大可能導致腹腔手術操作空間減小，子宮峽部子宮動靜脈暴露不充分，尤其是左側子宮動靜脈，腹腔鏡下凝切困難，導致出血較多，反復凝切容易影響輸尿管血供，導致輸尿管損傷。②當患者有嚴重的盆腔粘連，操作困難時，有中轉開腹的可能。因此在手術過程中，要注意以下幾個方面，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，首先下推膀胱時為避免膀胱損傷分離時盡量貼近子宮頸，處理子宮血管時，建議打開闊韌帶前后葉，充分暴露、游離子宮血管，緊貼子宮電凝切斷血管，可以明顯降低輸尿管損傷的發(fā)生率。③在對陰道殘端進行縫合的時候注意縫合技巧，拉緊縫線，或選擇有倒刺的縫線。斷端對合良好，止血充分，避免陰道殘端出血，裂開等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

通過以上兩組手術并發(fā)癥分析可以看出，腹腔鏡下全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除術相比，腹腔鏡手術優(yōu)勢在于：術中平均失血量少，術后排氣早，住院時間短和恢復正常活動快，傷口或腹壁感染發(fā)生率及不明原因的感染和發(fā)熱的發(fā)生率低。不足之處在于手術時間相對較長，平均費用較高。關于手術時間在很大程度上受術者經(jīng)驗及所用設備的影響。腹腔鏡操作對術者技術要求高，術中止血需謹慎行事，有時需頻繁更換器械，尤其對于較大的子宮，其占據(jù)腹腔大量的空間，使腹腔鏡下手術視野的暴露和處理更為困難，必要時需中轉開腹，手術所用時間更長。因此，在選擇腹腔鏡下全子宮切除術時要慎重考慮子宮大小，對于子宮大于孕3個月大小的患者，建議選擇經(jīng)腹全子宮切除術較好。陳淑琴等[7]發(fā)現(xiàn)隨著術者腹腔鏡技術的提高和操作經(jīng)驗的積累，手術時間也逐漸縮短。另外非脫垂患者進行全子宮切除術后可能會出現(xiàn)脫垂[8]，術前應告知患者?；颊呖祻秃髮λ谢颊哌M行了一系列的問卷調查，調查結果顯示腹腔鏡全子宮切除術獲得了絕大部分患者的認可和好評[9]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮全切除術具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、住院時間短，并發(fā)癥少，安全性高等優(yōu)點,適宜在有條件的醫(yī)院進一步推廣。