劉婷婷，余桂梅

（武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院婦科，湖北 武漢 430052）

全子宮切除手術(shù)（hysterectomy）是婦科最常用的手術(shù)方式，在臨床上主要用于子宮良性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、功能失調(diào)性子宮出血等需要切除子宮者，也可用于早期子宮惡性腫瘤及癌前病變?nèi)缱訉m頸原位癌、子宮頸上皮內(nèi)瘤變，子宮內(nèi)膜不典型增生[1-2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)腹手術(shù)，隨著腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在全子宮切除術(shù)的使用中優(yōu)越性越來(lái)越明顯，具有逐步替代開(kāi)腹全子宮切除的趨勢(shì)，現(xiàn)將本院的手術(shù)病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年12月本院收治的108例行全子宮切除的患者為研究對(duì)象，其中子宮肌瘤54例，功能失調(diào)性子宮出血20例，子宮腺肌癥10例，宮頸上皮內(nèi)瘤變8例，子宮內(nèi)膜不典型增生10例，宮頸原位癌6例。其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)54例分為腹腔鏡組，腹腔鏡組患者年齡35～76歲，平均年齡（55.3±1.6）歲，開(kāi)腹全子宮切除術(shù)54例為開(kāi)腹組，開(kāi)腹組患者年齡34～77歲，平均年齡（55.5±1.7）歲，兩組患者在年齡及手術(shù)指征方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備 采用德國(guó)公司生產(chǎn)的腹腔鏡及全套電視攝像系統(tǒng)，雙極電凝鉗，及美國(guó)強(qiáng)生超聲刀，氣腹機(jī)、沖洗器等設(shè)備和器械。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組：患者采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，全部患者給予氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，在臍緣上做一長(zhǎng)約1 cm橫切口，放入Tracer，充氣建立人工氣腹，再放入腔鏡，并于左側(cè)下腹分別做10 mm和5 mm切口為輔助穿刺，右下腹做5 mm切口為輔助穿刺，放入Tracer，陰道上舉宮器。采用超聲刀凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，打開(kāi)膀胱腹膜返折，下推膀胱，并將子宮頸間隙鈍性分離，游離膀胱直至子宮頸外口約2 cm處，鉗夾并切斷膀胱子宮頸韌帶，將子宮旁組織分離出來(lái)；在分清輸尿管走向的前提下，雙極電凝凝固雙側(cè)子宮血管，超聲刀切斷子宮血管，然后靠近子宮頸用超聲刀將雙側(cè)的骶主韌帶分次凝切，上舉子宮，用單極電電勾沿著陰道穹窿環(huán)形切開(kāi)陰道壁，切下子宮后經(jīng)陰道取出子宮；隨后在腹腔鏡下用1/0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端并加固；檢查創(chuàng)面無(wú)滲血，沖洗腹腔，關(guān)閉氣腹，縫合皮膚切口，手術(shù)完畢。

1.3.2 開(kāi)腹組 患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，取下腹直切口長(zhǎng)約10 cm，切開(kāi)腹壁，行常規(guī)全子宮切除術(shù)[3]。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中出血量[4]（術(shù)中出血量=吸引器內(nèi)液體總量-沖洗液總量+手術(shù)紗布重量增加量，手術(shù)紗布重量每增加1 g計(jì)為出血1 ml）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后發(fā)熱、切口感染、尿路感染、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等）指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間，住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后情況比較（±s）Table 1 Comparison of operative index and postoperative condition between two groups of patients(±s)

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組P值手術(shù)時(shí)間（min）84.32±12.5 65.34±12.11＜0.05術(shù)中出血（ml）105.34±12.43 254.12±12.32＜0.05術(shù)后排氣時(shí)間（h）20.78±5.65 30.34±5.45＜0.05住院時(shí)間（d）6.65±1.32 9.34±2.32＜0.05并發(fā)癥（例）36＜0.05

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科最常見(jiàn)的手術(shù)方式，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)器械的要求不高，手術(shù)限制少，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在一般的二級(jí)醫(yī)院或是經(jīng)濟(jì)條件相落后的地區(qū)，都可以開(kāi)展，因其大多采用腹部縱切口，切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除逐漸被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于具有良好的手術(shù)視野，清晰的組織成像，可以全面的探查盆腹腔，而且腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野有放大作用，更有利于暴露子宮周圍解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)術(shù)野與外界不通，對(duì)腹腔環(huán)境干擾少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，而且降低了盆腔感染和術(shù)后傷口感染的發(fā)生率[5]。腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，①該手術(shù)適用于子宮大小小于孕12周大小，如子宮過(guò)大可能導(dǎo)致腹腔手術(shù)操作空間減小，子宮峽部子宮動(dòng)靜脈暴露不充分，尤其是左側(cè)子宮動(dòng)靜脈，腹腔鏡下凝切困難，導(dǎo)致出血較多，反復(fù)凝切容易影響輸尿管血供，導(dǎo)致輸尿管損傷。②當(dāng)患者有嚴(yán)重的盆腔粘連，操作困難時(shí)，有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能。因此在手術(shù)過(guò)程中，要注意以下幾個(gè)方面，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，首先下推膀胱時(shí)為避免膀胱損傷分離時(shí)盡量貼近子宮頸，處理子宮血管時(shí)，建議打開(kāi)闊韌帶前后葉，充分暴露、游離子宮血管，緊貼子宮電凝切斷血管，可以明顯降低輸尿管損傷的發(fā)生率。③在對(duì)陰道殘端進(jìn)行縫合的時(shí)候注意縫合技巧，拉緊縫線，或選擇有倒刺的縫線。斷端對(duì)合良好，止血充分，避免陰道殘端出血，裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

通過(guò)以上兩組手術(shù)并發(fā)癥分析可以看出，腹腔鏡下全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于：術(shù)中平均失血量少，術(shù)后排氣早，住院時(shí)間短和恢復(fù)正?；顒?dòng)快，傷口或腹壁感染發(fā)生率及不明原因的感染和發(fā)熱的發(fā)生率低。不足之處在于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，平均費(fèi)用較高。關(guān)于手術(shù)時(shí)間在很大程度上受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及所用設(shè)備的影響。腹腔鏡操作對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)中止血需謹(jǐn)慎行事，有時(shí)需頻繁更換器械，尤其對(duì)于較大的子宮，其占據(jù)腹腔大量的空間，使腹腔鏡下手術(shù)視野的暴露和處理更為困難，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)所用時(shí)間更長(zhǎng)。因此，在選擇腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)要慎重考慮子宮大小，對(duì)于子宮大于孕3個(gè)月大小的患者，建議選擇經(jīng)腹全子宮切除術(shù)較好。陳淑琴等[7]發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的提高和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間也逐漸縮短。另外非脫垂患者進(jìn)行全子宮切除術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)脫垂[8]，術(shù)前應(yīng)告知患者?；颊呖祻?fù)后對(duì)所有患者進(jìn)行了一系列的問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示腹腔鏡全子宮切除術(shù)獲得了絕大部分患者的認(rèn)可和好評(píng)[9]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮全切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，安全性高等優(yōu)點(diǎn),適宜在有條件的醫(yī)院進(jìn)一步推廣。