徐小園，毛南方，蘆麗娜

（湖北省潛江市中心醫(yī)院超聲影像科，湖北 潛江 433199）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule,TN）發(fā)生率大約為1%～7%，女性多發(fā)，其病理復(fù)雜且病變高發(fā)，良惡性腫瘤的早期診斷對疾病治療意義重大[1]。常規(guī)超聲多應(yīng)用于篩查TN，但其對TN良惡性判斷準(zhǔn)確率較低，超聲彈性成像和超聲造影是近幾年發(fā)展起來的診斷技術(shù)，在肝臟、乳腺、胰腺等臟器腫瘤診斷中效果顯著[2-4]，本研究將此兩項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于TN診斷，比較超聲彈性成像和超聲造影相對于常規(guī)超聲的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2014年2月～2016年8月經(jīng)病理確診的TN患者146例，其中男45例，女101例，年齡23～78歲，平均年齡（43.26±9.47）歲。甲狀腺結(jié)節(jié)共218個(gè)，其中惡性結(jié)節(jié)83例，包括乳頭狀癌41個(gè)，濾泡癌27個(gè)，髓樣癌10個(gè)，未分化癌5個(gè)；良性結(jié)節(jié)135個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫79個(gè)，甲狀腺腺瘤38個(gè)，亞甲炎18個(gè)?；颊咝g(shù)前均行常規(guī)超聲、超聲造影、超聲彈性成像檢查，并經(jīng)穿刺檢查和手術(shù)病理證實(shí)。排除系統(tǒng)功能不全患者、有精神疾病史患者。本研究患者均簽署了知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips iU22）進(jìn)行常規(guī)超聲、超聲彈性成像檢查。彩色多普勒超聲診斷儀探頭頻率9～14 MHz，機(jī)械指數(shù)0.08；超聲彈性成像探頭頻率5～14 MHz；造影劑采用聲諾維（SonoVue,意大利博萊科公司）。

觀察并記錄患者常規(guī)超聲后，結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)形狀、大小、邊緣是否清晰、鈣化等情況，接著觀察血管在結(jié)節(jié)內(nèi)部的分布。然后切換為彈性模式，探頭在結(jié)節(jié)部位輕輕振動(dòng)，雙幅實(shí)時(shí)成像穩(wěn)定后，選取清晰圖片貯存于設(shè)備內(nèi)。最后切換為造影模式，患者均通過肘靜脈團(tuán)注造影劑混合液1.5 ml，緊接注入生理鹽水5 ml沖管，觀察2～3 min造影過程動(dòng)態(tài)圖，并記錄。后期可用軟件對病灶和周圍組織進(jìn)行增強(qiáng)定量分析。

1.3 診斷與觀察指標(biāo) 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對超聲圖像進(jìn)行診斷分析，當(dāng)意見分歧時(shí)，由全組人員討論得出結(jié)論。術(shù)后病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析常規(guī)超聲、超聲彈性成像以及超聲造影診斷TN的靈敏度、特異性、陽性/陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。超聲造影依據(jù)周琦[5]等提出的不均勻弱增強(qiáng)判定結(jié)節(jié)良、惡性。彈性診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)：0級病灶表現(xiàn)為藍(lán)綠或紅藍(lán)綠聲像，主要為囊性病變；Ⅰ級病灶和周圍組織表現(xiàn)為均勻綠色聲像；Ⅱ級病灶區(qū)90%以上為綠色聲像；Ⅲ級病灶區(qū)50%～90%為藍(lán)色聲像；Ⅳ級病灶區(qū)90%以上為藍(lán)色聲像。0～Ⅱ級視為良性結(jié)節(jié)，Ⅲ、Ⅳ級視為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查特征 結(jié)節(jié)回聲、回聲情況、結(jié)節(jié)形狀、邊緣情況、鈣化情況、縱橫比在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），后方衰減方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 超聲彈性成像檢查分級情況 超聲彈性成像檢查良性腫瘤多劃分到Ⅰ、Ⅱ級，惡性腫瘤多劃分到Ⅲ級，兩組在級別分類上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 常規(guī)超聲檢查特征[n（%）]Table 1 Conventional ultrasound features[n(%)]

表2 超聲彈性成像檢查分級情況[n（%）]Table 2 Classification of ultrasound elastography inspection[n(%)]

2.3 超聲造影檢查特征 良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)形狀、邊緣、灌注強(qiáng)度以及均勻增強(qiáng)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 超聲造影檢查特征[n（%）]Table 3 Features of contrast-enhanced ultrasound[n(%)]

2.4 超聲造影檢查定量參數(shù)分析 良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)在進(jìn)入時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性結(jié)節(jié)的曲線尖度顯著小于惡性結(jié)節(jié)（P＜0.05），見表4。

表4 超聲造影檢查定量參數(shù)（x±s）Table 4 Quantitative parameters of contrast-enhanced ultrasound(x±s)

2.5 比較常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影診斷各項(xiàng) 指標(biāo) 超聲彈性成像和超聲造影特異性、靈敏性和準(zhǔn)確率較

表5 比較常規(guī)超聲、超聲彈性成像和超聲造影診斷各項(xiàng)指標(biāo)（%）Table 5 Comparison of conventional ultrasound,ultrasound elastography and contrast-enhanced ultrasound indicators(%)

3 討論

TN是常見的臨床病癥，TN有的是單發(fā)，有的是多發(fā)[6]。TN惡性病變后預(yù)后較差，死亡率高，因此，TN早期診斷意義重大。常規(guī)超聲檢查一般通過結(jié)節(jié)大小、性狀、邊緣、回聲、鈣化程度、血流等判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，惡性結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為不均勻低回聲、邊緣不清晰、內(nèi)部微鈣化[7]。常規(guī)超聲檢查時(shí)，良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)超聲圖像可能存在重疊現(xiàn)象，對診斷造成影響。此外，血流分布多雖為惡性結(jié)節(jié)特征，但在常規(guī)超聲檢查中，有的惡性結(jié)節(jié)不會(huì)顯示血流信號，以血流情況作為診斷指標(biāo)會(huì)造成誤診和漏診[8]。本研究常規(guī)超聲檢查顯示，惡性結(jié)節(jié)低回聲，且回聲不均勻，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，邊緣不清晰，微量鈣化，縱橫比小于1，較良性結(jié)節(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前研究結(jié)果一致[9]。

超聲彈性成像是根據(jù)各組織彈性系數(shù)差別，將組織受壓后移動(dòng)幅度轉(zhuǎn)化為顏色信號[10]。超聲彈性成像用于檢查TN，可將TN硬度圖像化，便于直觀判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。本研究超聲彈性成像檢查結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)聲像圖Ⅲ級較多，良性結(jié)節(jié)聲像圖Ⅰ、Ⅱ級較多。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以乳頭狀癌最為常見，乳頭狀癌分支較多，內(nèi)部含大量增生血管，周圍被纖維組織包裹，間質(zhì)中含鈣化沙粒，因此惡性結(jié)節(jié)觸診較硬，彈性較小，聲像圖表現(xiàn)為藍(lán)色居多，良性結(jié)節(jié)以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最為常見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鏡檢呈現(xiàn)大小不同腺泡，腺泡腔內(nèi)含有膠質(zhì)，觸診較軟，彈性較大，聲像圖表現(xiàn)為綠色居多，與張碩等[11]人研究結(jié)果一致。

超聲造影動(dòng)態(tài)反應(yīng)組織灌注成像過程，甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理結(jié)構(gòu)不同而呈現(xiàn)出不同影像。本研究超聲造影檢查結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)性狀不規(guī)則，邊緣不清晰，灌注沒有增強(qiáng)，且灌注不均勻，較良性結(jié)節(jié)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前研究結(jié)果一致[12]。超聲造影還可通過繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線、增強(qiáng)模式反應(yīng)結(jié)節(jié)性質(zhì)，張淵等[13]學(xué)者對甲狀腺占位進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)達(dá)峰時(shí)間較其他實(shí)質(zhì)病變較早。Spiezia等[14]學(xué)者對甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)間-強(qiáng)度曲線進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)曲線下降段不規(guī)則，而良性結(jié)節(jié)下降段曲線較為平緩。本研究中，惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)進(jìn)入時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)曲線尖度明顯大于良性結(jié)節(jié)，本文結(jié)果支持以上觀點(diǎn)。

本研究以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對常規(guī)超聲、超聲彈性成像、超聲造影檢查的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及準(zhǔn)確率進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像、超聲造影相對于常規(guī)超聲優(yōu)勢明顯，且超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查準(zhǔn)確度達(dá)到93.12%，靈敏性高達(dá)97.59%，聯(lián)合診斷具有較高應(yīng)用價(jià)值，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。

綜上所述，運(yùn)用超聲彈性成像和超聲造影技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，具有高靈敏性、高特異性以及高準(zhǔn)確率，兩者聯(lián)合使用臨床應(yīng)用價(jià)值更高。