樂(lè)海浪，郭劍，鄧雄偉，胡科兵

（1.南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科，江西 南昌 330000；2.南昌市生殖醫(yī)院泌尿外科,江西 南昌 330000）

在股骨骨折的臨床治療中，非手術(shù)治療方式的治療效果 始終不盡人意，患者在接受治療后時(shí)常存在扁平足、疼痛、創(chuàng)傷性足關(guān)節(jié)炎和足跟變淺等后遺癥，對(duì)患者的患肢功能產(chǎn)生直接且嚴(yán)重的影響。而常使用的跟骨鈦合金解剖鋼板內(nèi)固定若出現(xiàn)傷口愈合困難的情況，患者的患肢跟骨會(huì)出現(xiàn)腫脹或長(zhǎng)期不愈合，進(jìn)而不得不對(duì)手術(shù)進(jìn)行延期。為了觀察經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果，選擇2016年8月～2017年12月期間在本院接受治療的跟骨骨折患者56例作為研究對(duì)象進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月～2017年12月期間在本院接受治療的跟骨骨折患者56例作為研究對(duì)象。全部患者均為高處墜落傷閉合性骨折，伴隨肢體上5例，腰椎壓縮性骨折2例，CT確診為跟骨波與根距關(guān)節(jié)面骨折，伴隨不同程度關(guān)節(jié)面塌陷、B?hler角改變，術(shù)前接受常規(guī)骨側(cè)位和軸位CT三維重建和常規(guī)跟骨檢查[1]。將全部患者隨機(jī)劃入觀察組和對(duì)照組，其中觀察組28例，年齡18～62歲，平均年齡（41.7±23.8）歲；其中男15例，女13例。對(duì)照組28例，年齡20～64歲，平均年齡為（42.8±22.5）歲；其中男16例，女12例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)內(nèi)固定治療，觀察組患者接受經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，局部麻醉常規(guī)消毒處理，克氏針經(jīng)皮撬撥骨折部位閉合復(fù)位，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、縱弓與關(guān)節(jié)面組織結(jié)構(gòu)，取患者俯臥位，手術(shù)全程操作在C型臂X線下進(jìn)行，在患者的跟骨結(jié)節(jié)部位傳入克氏針（直徑3 mm）。方向向下進(jìn)行跟骨撬撥，恢復(fù)患者的B?hler角，盡量將角度恢復(fù)至40°，在繼續(xù)穿入克氏針，對(duì)B?hler角進(jìn)行維持。根據(jù)CT三維圖像重建，通過(guò)C型臂查看塌陷壓縮的骨塊，將3 mm克氏針穿入跟骨結(jié)節(jié)處，用作臨時(shí)固定，具體操作方法同上，使用相同的手法操作復(fù)位固定所用的壓縮骨塊，在將克氏針逐個(gè)退出，將空心釘導(dǎo)針?lè)湃耄瑢?duì)空心釘?shù)拈L(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量后，將其擰入進(jìn)行固定，在X線的輔助透視下查看復(fù)位情況，復(fù)位良好后縫合傷口一針。手術(shù)的全部過(guò)程要控制在半個(gè)小時(shí)以內(nèi)，患者的出血量約為5 ml。手術(shù)后可以使用彈力繃帶對(duì)患處進(jìn)行固定，進(jìn)行冰塊冷敷，三天指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足跟部的功能鍛煉，手術(shù)后48小時(shí)進(jìn)行換藥，對(duì)患者給予三天抗生素，兩周后進(jìn)行拆線，四周后開(kāi)始進(jìn)行初級(jí)的足部基本鍛煉，八周后單足扶拐下地運(yùn)動(dòng)，十二周后開(kāi)始進(jìn)行棄拐行走，并進(jìn)行雙足的扶拐活動(dòng)，十六周后棄拐雙足行走[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定兩組患者術(shù)后跟骨B?hler角、Gissane角，進(jìn)行Maryland足踝功能評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及皮膚壞死、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)[3]。Maryland足踝功能評(píng)分主要分為疼痛、功能、穩(wěn)定性、輔助、不受限、上樓梯、對(duì)地面的要求、外觀、活動(dòng)（趾關(guān)節(jié)、中跗關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）與對(duì)側(cè)對(duì)比，得分越高說(shuō)明功能恢復(fù)越好，100～90分為優(yōu)，89～75分為良，74～50分為可，低于50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（92.8±6.4）min，術(shù)中出血量（96.5±15.2）ml，住院時(shí)間（18.7±2.4）d，骨折愈合時(shí)間（10.7±2.4）周；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（63.9±7.6）min，術(shù)中出血量（159.8±12.4）ml，住院時(shí)間（13.5±1.8）d，骨折愈合時(shí)間（12.6±1.3）周；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between two groups of patients(x±s)

2.2 愈合情況 觀察組患者B?hler角（21.8±1.6）°，Gissane角（124.5±2.8）°，Maryland評(píng)分（92.4±2.6）分，并發(fā)癥2例；對(duì)照組患者B?hler角（17.2±2.3）°，Gissane角（138.7±3.2）°，Maryland評(píng)分（72.5±3.8）分，并發(fā)癥8例；觀察組患者的B?hler角、Gissane角、Maryland評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較（x±s）Table 2 Comparison of fracture healing between two groups(x±s)

3 討論

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占到跗骨骨折發(fā)生率的60%以上，一般是高空墜落足跟著地導(dǎo)致，高空墜落、地面性質(zhì)以及體質(zhì)量均對(duì)骨損傷程度造成影響，下方的反沖擊力也是一種影響因素[4]。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)是臨床常規(guī)治療方法，但是部分患者身體素質(zhì)相對(duì)較差，可能伴隨骨質(zhì)疏松，影響了內(nèi)固定的治療效果，患者預(yù)后效果受到影響。

傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)式需要在跟骨外側(cè)開(kāi)L切口，手術(shù)創(chuàng)傷更嚴(yán)重，術(shù)中暴露范圍大，軟組織損傷更加嚴(yán)重，傷口感染與皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，淺表感染發(fā)生率20%～28%左右，深部感染11.3%～22%，90天再住院率感染發(fā)生率1%以上，探索更加安全，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后感染率更低的術(shù)式，對(duì)提高跟骨骨折患者治療效果有重要意義[5]。和常規(guī)內(nèi)固定術(shù)相比，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中流血量更小，能夠最大程度保留骨折端周圍軟組織，患者疼痛程度更輕，術(shù)后恢復(fù)更快，跟骨活動(dòng)性更好，下床時(shí)間更短[6-8]。另外空心釘?shù)氖褂靡部s短了患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備時(shí)間，空心釘內(nèi)固定需要的手術(shù)切口更小，皮膚條件要求相對(duì)寬容，手術(shù)創(chuàng)傷小，空心釘還具有加壓功能，粗空心釘有很強(qiáng)的把持力，4.0～4.5 mm空心釘就能夠?qū)崿F(xiàn)可靠?jī)?nèi)固定，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性很高[4]。

空心釘對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞也更小，微創(chuàng)手術(shù)無(wú)需掀起皮瓣，保護(hù)了足部皮膚，降低了術(shù)后感染并發(fā)癥。而且術(shù)中使用L型手錐對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位處理，能夠有效提高并旋轉(zhuǎn)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，復(fù)位效果更好，但是操作中不能反復(fù)撬撥，尤其是復(fù)位距下關(guān)節(jié)面時(shí)要謹(jǐn)慎操作，防止損傷關(guān)節(jié)面，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期距下關(guān)節(jié)炎，根骨骨圓針的牽引也要輕柔操作，不能粗暴復(fù)位，防止造成腓腸神經(jīng)和皮膚損傷，空心釘固定位置要有1～2枚打入載距突，進(jìn)一步提高內(nèi)固定穩(wěn)定性[9]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（92.8±6.4）min，術(shù)中出血量（96.5±15.2）ml，住院時(shí)間（18.7±2.4）d，骨折愈合時(shí)間（10.7±2.4）周；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（63.9±7.6）min，術(shù)中出血量（159.8±12.4）ml，住院時(shí)間（13.5±1.8）d，骨折愈合時(shí)間（12.6±1.3）周；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者B?hler角（21.8±1.6）°，Gissane角（124.5±2.8）°，Maryland評(píng)分（92.4±2.6）分，并發(fā)癥2例 ；對(duì)照組患者 B?hler角（17.2±2.3）°，Gissane角（138.7±3.2）°，Maryland評(píng)分（72.5±3.8）分，并發(fā)癥8例；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于跟骨骨折的患者，給予經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療具有較好的臨床效果，常規(guī)內(nèi)固定治療，能夠明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，改善B?hler角、Gissane角和Maryland評(píng)分，且患者的術(shù)后并發(fā)癥較少，具有重要的臨床意義，值得推廣和應(yīng)用。