謝小林，劉家斌，張利

（江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣人民醫(yī)院病理科，江西 萍鄉(xiāng) 337009）

惡性胸腹水是指由于全身或胸腹腔內(nèi)的癌變或惡性腫瘤病變，引起胸腔、腹腔臟層和壁層的胸膜或腹膜發(fā)生大小范圍不確定的彌漫性病變，導(dǎo)致體腔內(nèi)液體異常增多的現(xiàn)象。液基細(xì)胞學(xué)是脫落細(xì)胞學(xué)的一部分，是把按傳統(tǒng)方式難以處理的脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本放入一種中介的液體中去，以去除血液、黏液等影響診斷的干擾成分，達(dá)到提高診斷率的目的。中介的液體被稱為細(xì)胞保存液，具有保持細(xì)胞形態(tài)、軟化黏液、處理紅細(xì)胞等功能。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，液基細(xì)胞學(xué)在疑難胸腔積液鑒別診斷中有重要的臨床意義，能有效輔助細(xì)胞學(xué)鑒別肺腺癌細(xì)胞及間皮細(xì)胞，值得推廣應(yīng)用[1]。經(jīng)過多年的實(shí)踐證明，液基細(xì)胞學(xué)在胸腹水標(biāo)本的制片質(zhì)量和制片滿意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)涂片細(xì)胞學(xué)，對(duì)惡性胸腹水的診斷陽(yáng)性率略高于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)[2]。胸腹水取樣結(jié)果情況不一，因此必須做一些前期處理，臨床送檢的胸腹水應(yīng)盡快離心放入保存液中。本研究的目的是探討液基細(xì)胞學(xué)在檢查惡性胸腹水鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2017年1月～2017年12月本院內(nèi)科收治的69例患者，按照隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組35例，對(duì)照組34例。其中觀察組的35例中男16例，女19例；年齡19～53歲，平均（33±6.8）歲；病程3～12年，平均病程（4.1±1.9）年；輕度21例，重度14例；病變部位：胸水13例，腹水22例；對(duì)照組34例中男20例，女14例；年齡20～55歲，平均（32±3.9）歲；病程10個(gè)月～8年，平均病程（4.3±1.7）年；輕度10例，重度24例；病變部位：胸水19例，全結(jié)腸15例。兩組患者性別、年齡、病程、病情、病變部位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查，液體生化檢查及病理學(xué)檢查聯(lián)合診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取69例患者均根據(jù)上條診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為惡性胸腹水；②為排除年齡因素影響，患者年齡應(yīng)控制在19～55歲范圍內(nèi)；③患者及家屬對(duì)參與此項(xiàng)研究知情并同意；④本院對(duì)此研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡＜19歲或者＞55歲者；③腹膜假性黏液瘤、柏查氏綜合征、宮頸原位癌、卵巢癌者等；④有嚴(yán)重并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)研究中所用藥物過敏者；⑦有嚴(yán)重的心、肺、腹基礎(chǔ)疾病者；⑧重度及難治性患者；⑨有精神疾患不能配合治療者[3]。

1.3 標(biāo)本取材 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查，觀察組進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查，液基細(xì)胞學(xué)檢查具體步驟如下。

1.3.1 標(biāo)本前期處理 ①若標(biāo)本液量較多，將液體靜置30 min左右，用吸管吸取底部沉淀12 ml進(jìn)行離心（2 000轉(zhuǎn)/min，10 min）。離心后若細(xì)胞沉淀較多，吸取上清棄之，將底部沉淀放入保存液中，混勻；若沉淀較少則棄上清液后保留沉淀，再吸取約12 ml離心，直至得到較多的細(xì)胞沉淀，再放入保存液。②血性標(biāo)本：離心后若得到較多的紅色沉淀，則用吸管小心吸去上清液后，取中間層的沉淀放入保存液中，重復(fù)多次，直至收集較多的細(xì)胞沉淀為止。

泰普液基沉降式細(xì)胞學(xué)制片染色技術(shù)（手工型）是在巴氏涂片基礎(chǔ)上進(jìn)一步獨(dú)立改良技術(shù)之一，采用先進(jìn)的自然沉降技術(shù)及特制高粘附力玻片，根據(jù)人體不同類型細(xì)胞比重不同，病變細(xì)胞核異質(zhì)、比重大、沉降速度快的特點(diǎn)，優(yōu)先捕獲病變細(xì)胞及有效成分。保存液中的細(xì)胞經(jīng)處理,有效去除黏液、血液與炎癥細(xì)胞等干擾物質(zhì)，制得的薄層細(xì)胞涂片效果清晰鮮艷，細(xì)胞分布均勻集中，重疊少，細(xì)胞結(jié)構(gòu)保存良好，細(xì)胞與染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)清晰，克服了常規(guī)巴氏涂片所帶來的因制片質(zhì)量差及取材時(shí)細(xì)胞的丟失等所帶來的假陰性問題。

1.3.2 產(chǎn)品特點(diǎn) ①先進(jìn)的細(xì)胞保存配方，標(biāo)本有效保存至少1個(gè)月；②獨(dú)特的玻片粘附配方，細(xì)胞數(shù)量充足；③梯度離心和自然沉降制片技術(shù)，背景干凈，細(xì)胞單層均勻平鋪；④全自動(dòng)完成制片和染色過程，24～48片/h；⑤獨(dú)立染色室染色，一個(gè)標(biāo)本可重復(fù)制片3～10張；⑥HE和巴氏染色組合，滿足不同客戶需求。

1.3.3 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)

（1）實(shí)現(xiàn)標(biāo)本較為長(zhǎng)期保存，使得胸腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)在普查中運(yùn)用成為可能。

（2）制片技術(shù)的改進(jìn)：①及時(shí)固定標(biāo)本，100%收集采集到的細(xì)胞，有效截留有診斷價(jià)值細(xì)胞成分；②特有的薄層制片技術(shù)：細(xì)胞分布均勻，重疊較少且三維立體感明顯，“二次分層”比重大的癌細(xì)胞更容易沉淀而被發(fā)現(xiàn)，提高了發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的機(jī)率；③制片效率高，一次可制片24張，染色更均勻鮮艷。HE和巴氏染色液組合，滿足不同客戶需求。④涂膜面積明顯縮小，降低了因病理醫(yī)師視眼疲勞產(chǎn)生漏診的現(xiàn)象，大大提高了工作效率。全自動(dòng)沉降式制片染色系統(tǒng)在宮頸病變?cè)\斷中,具有制片省時(shí)，節(jié)約勞力，染色鮮明，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰等特點(diǎn)，為宮頸病變的診斷提供了良好的方法，聯(lián)合為患者進(jìn)行陰鏡活檢可提高診斷的準(zhǔn)確性，從而有效地預(yù)防宮頸癌的惡化[4]?；谏鲜鰞?yōu)勢(shì)，胸腹水沉降式液基薄層細(xì)胞制片染色技術(shù)（手工型）對(duì)于原發(fā)性間皮瘤和轉(zhuǎn)移癌的診斷效果明顯，為正確鑒別良性與惡性腫瘤提供更有效的診斷依據(jù)。

1.3.4 適用范圍 用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)研究部門對(duì)宮頸細(xì)胞、呼吸道脫落細(xì)胞、漿膜腔積液等人體標(biāo)本的制片染色。漿膜腔積液：胸水、腹水、腦積液、心包積液、尿液、羊水等。

1.4 方法 目前應(yīng)用較廣的兩種液基細(xì)胞學(xué)檢查法是全自動(dòng)沉降式液基薄層制片系統(tǒng)和膜式液基薄層制片系統(tǒng)，兩種方法的區(qū)別見表1，本實(shí)驗(yàn)的觀察組采取的是膜式液基薄層制片系統(tǒng)法。

表1 沉降式與膜式制片比較Table 1 Comparison between sedimentation and membrane production

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的滿意度及準(zhǔn)確度比較 檢查前兩組患者在性別、年齡、病程、病情、病變部位的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢查結(jié)果的滿意度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩種方法的滿意度及準(zhǔn)確度差異Table 2 Satisfaction and accuracy differences between the two methods

2.2 不良反應(yīng) 無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，一種新型的國(guó)際上最先進(jìn)的“液基薄層細(xì)胞學(xué)”檢測(cè)技術(shù)得以應(yīng)用，一開始此檢查只用于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，但由于其還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染，如霉菌、滴蟲、衣原體等且患病異常細(xì)胞檢出率幾乎接近100%，所以也被應(yīng)用于：胸腹水，穿刺液，痰液標(biāo)本等脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，典型應(yīng)用為宮頸刮片。液基細(xì)胞學(xué)優(yōu)點(diǎn)：①使用專用宮頸細(xì)胞刷取材，取材全面；②去掉了血液，黏液等雜質(zhì)；③細(xì)胞無重疊現(xiàn)象，因此診斷率高。細(xì)胞薄層技術(shù)能夠提高被檢胸腹水的涂片質(zhì)量，大大提高了惡性細(xì)胞的檢出率，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)[5]。液基細(xì)胞學(xué)檢查的技術(shù)原理是通過標(biāo)本采集、細(xì)胞混勻、細(xì)胞負(fù)壓過濾膜采集、細(xì)胞轉(zhuǎn)移四個(gè)步驟，制成薄層的玻片。經(jīng)HE染色，在光鏡下即可進(jìn)行閱片診斷。采用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)檢測(cè)胸腹水可獲高質(zhì)量涂片,能大大提高惡性細(xì)胞診斷率，且癌細(xì)胞分類更容易，更能為臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)[6]。

漿膜腔包含體的胸腔、腹腔和心包腔。生理狀態(tài)下，正常人的這些腔隙內(nèi)都存在有少量液體。生理狀態(tài)下，這些腔隙內(nèi)液體一般采集不到；但是在病理狀態(tài)下，液體的產(chǎn)生、吸收平衡被打破，過多的液體將積存于體腔中，就會(huì)出現(xiàn)胸腹水。惡性胸腹水引起心臟壓迫、呼吸困難、胸痛、胸悶、腹脹等許多不適癥狀。以胸腔積液為例，運(yùn)用液基細(xì)胞薄層涂片檢測(cè)（TCT）法及傳統(tǒng)手工細(xì)胞學(xué)涂片法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果以病理活組織檢查為標(biāo)準(zhǔn)：兩種方法對(duì)腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌的檢出率比較，液基細(xì)胞薄層涂片檢測(cè)明顯高些。所以得出結(jié)論液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)在胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷中具有較高的病變檢出率，尤其對(duì)惡性腫瘤的檢出率具有重要臨床診斷價(jià)值[7]。惡性胸水在晚期肺癌中常見，發(fā)生率高達(dá)60%，常呈進(jìn)行性增多；而惡性腹水則以婦科腫瘤，消化道腫瘤和肝癌多見，同樣以血性腹水為主。由于液基細(xì)胞學(xué)的典型應(yīng)用即為宮頸刮片，而惡性腹水在婦科腫瘤中多發(fā)，即多為子宮疾病，TCT取材更加科學(xué)合理，檢查結(jié)果更加清晰準(zhǔn)確，且損傷小、陽(yáng)性率高，可重復(fù)進(jìn)行檢查，是當(dāng)前進(jìn)行宮頸病變篩查的主要手段[8]。對(duì)于肺癌引起的惡性胸水，聯(lián)合運(yùn)用液基細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞塊免疫組化檢測(cè)較單一檢測(cè)方法對(duì)肺癌診斷具有更高的靈敏度和準(zhǔn)確性，利于肺癌早期診斷的進(jìn)行[9]。通過痰液標(biāo)本檢測(cè)肺癌細(xì)胞，液基細(xì)胞學(xué)要好于傳統(tǒng)涂片法，具有明顯的優(yōu)越性；兩者聯(lián)用可提高肺癌的檢出率，值得臨床大力推廣[10]。

綜上所述，液基細(xì)胞學(xué)檢查法相比于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查法制片滿意度高，患病細(xì)胞檢出率也高，優(yōu)勢(shì)明顯。在惡性胸腹水鑒別診斷結(jié)果的臨床應(yīng)用方面已得到確認(rèn)，值得臨床大力推廣。